Ципралекс: инструкция по применению

Активное вещество: 10 мг эсциталопрама в виде оксалата.
Вспомогательные вещества: тальк, микрокристаллическая целлюлоза силикатированная, кроскармеллоза натрия, стеарат магния.
Оболочка: Opadry OY-S-28849 белый (Е 171) (гипромеллоза 5 cP, титана диоксид (Е 171), макрогол 400).

Овальные двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, белого цвета с риской и маркировкой «Е» и «L» симметрично вокруг риски.
Таблетки 10 мг можно разделить на равные дозы.

Антидепрессанты. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Код АТХ: N06AB10.

Фармакодинамика
Механизм действия
Эсциталопрам является селективным ингибитором обратного захвата серотонина (СИОЗС) с высокой аффинностью к первичному месту связывания. Эсциталопрам также связывается с аллостерическим местом связывания белка-транспортера, с аффинностью меньшей в тысячу раз.
Эсциталопрам не имеет совсем или имеет очень слабую способность связываться с рядом рецепторов, включая: серотониновые 5-HT_1А, 5-НТ₂ рецепторы, дофаминовые D₁ и D₂ рецепторы, α₁-, α₂-, β-адренергические рецепторы, гистаминовые H₁, мускариновые холинергические, бензодиазепиновые и опиатные рецепторы.
Ингибирование обратного захвата серотонина – это единственный возможный механизм действия, объясняющий фармакологические и клинические эффекты эсциталопрама.
Фармакодинамические эффекты
В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании ЭКГ с участием здоровых добровольцев изменение QTc (коррекция по формуле Фридеричиа) по сравнению с исходными данными составило 4,3 мс (90% доверительный интервал: 2,2, 6,4) для дозы 20 мг/сутки и 10,7 мс (90% доверительный интервал: 8,6, 12,8) для дозы 30 мг/сутки, превышающей терапевтическую (см. разделы «Побочное действие», «Противопоказания», «Передозировка», «Меры предосторожности», «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).
Фармакокинетика
Абсорбция
Абсорбция препарата почти полная и не зависит от приема пищи. Среднее время достижения максимальной концентрации в плазме крови (Т_max) составляет 4 часа после многократного применения. Абсолютная биодоступность эсциталопрама составляет около 80%.
Распределение
Кажущийся объем распределения (V_d,β/F) после перорального применения составляет от 12 до 26 л/кг. Связывание эсциталопрама и его основных метаболитов с белками плазмы крови ниже 80%.
Биотрансформация
Эсциталопрам метаболизируется в печени до деметилированного и дидеметилированного метаболитов. Оба метаболита являются фармакологически активными. Азот может окисляться до метаболита N-оксида. Основное вещество и его метаболиты частично выделяются в форме глюкуронидов. После многократного применения средние концентрации деметил- и дидеметил-метаболитов обычно составляют 28-31% и менее 5%, соответственно, от концентрации эсциталопрама. Биотрансформация эсциталопрама в деметилированный метаболит происходит главным образом с помощью изофермента CYP2C19. Возможно некоторое участие изоферментов CYP3A4 и CYP2D6.
Выведение
Период полувыведения (t_½β) после многократного применения составляет около 30 часов. Клиренс при пероральном применении (Cl_oral) составляет около 0,6 л/мин. У основных метаболитов эсциталопрама период полувыведения более продолжителен.
Эсциталопрам и его основные метаболиты выводятся печенью (метаболический путь) и почками; большая часть выводится в виде метаболитов с мочой.
Линейность
Фармакокинетика эсциталопрама линейная. Равновесная концентрация достигается примерно через 1 неделю. Средняя равновесная концентрация составляет 50 нмоль/л (от 20 до 125 нмоль/л) и достигается при суточной дозе 10 мг.
Пожилые пациенты (старше 65 лет)
У пожилых пациентов эсциталопрам выводится медленнее, чем у более молодых. Системная экспозиция (AUC) у пожилых пациентов на 50% больше, чем у молодых здоровых добровольцев (см. раздел «Способ применения и дозы»).
Сниженная функция печени
У пациентов с легким или умеренным нарушением функции печени (степень А и В по Чайлд-Пью) период полувыведения эсциталопрама увеличивался в два раза, а экспозиция была на 60% больше по сравнению с пациентами с нормальной функцией печени (см. раздел «Способ применения и дозы»).
Сниженная функция почек
При приме рацемического циталопрама у пациентов со сниженной функцией почек (клиренс креатинина (CL_cr) 10-53 мл/мин.) наблюдался более длительный период полувыведения и небольшое увеличение экспозиции. Концентрации метаболитов в плазме крови не изучались, однако они могут быть повышены (см. раздел «Способ применения и дозы»).
Полиморфизм
У пациентов со слабой активностью изофермента CYP2C19 концентрация эсциталопрама в два раза выше, чем у пациентов с высокой активностью этого изофермента. Значительных изменений экспозиции у пациентов со слабой активностью изофермента CYP2D6 обнаружено не было (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Депрессивные эпизоды любой степени тяжести.
Паническое расстройство с/без агорафобии.
Социальное тревожное расстройство (социальная фобия).
Генерализованное тревожное расстройство.
Обсессивно-компульсивное расстройство.

Безопасность суточных доз более 20 мг не доказана. Ципралекс назначают перорально один раз в сутки вне зависимости от приема пищи.
Депрессивные эпизоды
Обычно назначают 10 мг один раз в сутки. В зависимости от индивидуальной реакции пациента доза может быть увеличена до максимальной – 20 мг/сутки.
Антидепрессивный эффект обычно развивается через 2-4 недели после начала лечения. После исчезновения симптомов депрессии, как минимум, еще в течение 6 месяцев необходимо продолжать терапию для закрепления полученного эффекта.
Паническое расстройство с/без агорафобии
В течение первой недели лечения рекомендуется доза 5 мг/сутки, которая затем увеличивается до 10 мг/сутки. В зависимости от индивидуальной реакции пациента доза может быть увеличена до максимальной – 20 мг/сутки.
Максимальный терапевтический эффект достигается примерно через 3 месяца после начала лечения. Терапия длится несколько месяцев.
Социальное тревожное расстройство (социальная фобия)
Обычно назначают 10 мг один раз в сутки. Облегчение симптомов обычно наблюдается через 2-4 недели после начала лечения. В зависимости от индивидуальной реакции пациента доза может быть снижена до 5 мг/сутки или увеличена до максимальной – 20 мг/сутки.
Поскольку социальное тревожное расстройство является заболеванием с хроническим течением, рекомендуемая продолжительность терапии составляет 12 недель для закрепления ответной реакции на лечение. Продолжительная терапия пациентов, ответивших на лечение, изучалась в течение 6 месяцев. Таким образом, в зависимости от индивидуальной реакции пациента для предотвращения рецидивов заболевания препарат может назначаться в течение 6 месяцев. Рекомендуется регулярно проводить оценку пользы проводимого лечения.
Социальное тревожное расстройство – это чётко сформулированный диагностический термин для определенного заболевания, который следует различать от чрезмерной застенчивости. Медикаментозное лечение показано только в тех случаях, когда заболевание в значительной степени препятствует профессиональной и социальной деятельности.
Данная терапия не оценивалась в сравнении с когнитивно-поведенческой терапией. Медикаментозное лечение является частью общей стратегии лечения.
Генерализованное тревожное расстройство
Начальная доза составляет 10 мг один раз в сутки. В зависимости от индивидуальной реакции пациента доза может быть увеличена до максимальной – 20 мг/сутки. Продолжительная терапия пациентов, ответивших на лечение, изучалась в течение минимально 6 месяцев при приеме 20 мг/сутки. Рекомендуется регулярно проводить оценку пользы лечения и назначаемой дозы.
Обсессивно-компульсивное расстройство
Начальная доза составляет 10 мг один раз в сутки. В зависимости от индивидуальной реакции пациента доза может быть увеличена до максимальной – 20 мг/сутки. Поскольку обсессивно-компульсивное расстройство является хроническим заболеванием, курс лечения должен быть достаточно длительным для обеспечения полного исчезновения симптомов.
Рекомендуется регулярно проводить оценку пользы лечения и назначаемой дозы.
Пожилые пациенты (старше 65 лет)
Начальная доза составляет 5 мг один раз в сутки. В зависимости от индивидуальной реакции пациента доза может быть увеличена до 10 мг/сутки (см. раздел «Фармакокинетика»).
Эффективность Ципралекса при социальном тревожном расстройстве у пожилых пациентов не изучалась.
Дети и подростки (до 18 лет)
Ципралекс не следует применять у детей и подростков младше 18 лет (см. раздел «Меры предосторожности »).
Сниженная функция почек
При легком и умеренном нарушении функции почек коррекция дозы не требуется. Пациентам с выраженной почечной недостаточностью (CL_cr ниже 30 мл/мин.) следует назначать Ципралекс с осторожностью (см. раздел «Фармакокинетика»).
Сниженная функция печени
Для пациентов с легким или умеренным нарушением функции печени рекомендуется начальная доза 5 мг/сутки в течение первых двух недель лечения. В зависимости от индивидуальной реакции пациента доза может быть увеличена до 10 мг/сутки. Пациентам с тяжелым нарушением функции печени рекомендуется принимать препарат с осторожностью и тщательно титровать дозу (см. раздел «Фармакокинетика»).
Сниженная активность изофермента CYP2C19
Для пациентов со слабой активностью изофермента CYP2C19 рекомендуемая начальная доза в течение первых двух недель лечения составляет 5 мг/сутки. В зависимости от индивидуальной реакции пациента доза может быть увеличена до 10 мг/сутки (см. раздел «Фармакокинетика»).
Прекращение лечения
Следует избегать резкого прекращения приема данного лекарственного препарата. При прекращении лечения эсциталопрамом для снижения риска развития синдрома «отмены» дозу следует уменьшать постепенно в течение 1-2 недель (см. разделы «Побочное действие» и «Меры предосторожности»). Если после уменьшения дозы или после прекращения лечения появляются непереносимые симптомы, может рассматриваться возобновление приема препарата в ранее назначенной дозе. В дальнейшем врач может продолжить снижение дозы, но более постепенно.

Побочные эффекты наиболее часто развиваются на первой или второй неделе лечения и затем обычно становятся менее интенсивными и возникают реже при продолжении терапии.
Ниже, в зависимости от системно-органного класса и частоты, перечислены побочные эффекты, зарегистрированные при приеме препаратов класса СИОЗС, и сообщавшиеся при приеме эсциталопрама в плацебо-контролируемых клинических исследованиях или в виде спонтанных сообщений в ходе пострегистрационного опыта применения.
Частота приводится согласно клиническим исследованиям без корректировки по плацебо. Частота указана как: очень часто (≥1/10), часто (от ≥1/100 до <1/10), нечасто (от ≥1/1000 до <1/100), редко (от ≥1/10000 до <1/1000), очень редко (<1/10000), либо неизвестно (частоту возникновения нельзя оценить на основании имеющихся данных).
Со стороны крови и лимфатической системы
Неизвестно: тромбоцитопения.
Со стороны иммунной системы
Редко: анафилактические реакции.
Со стороны эндокринной системы
Неизвестно: нарушение секреции антидиуретического гормона (АДГ).
Со стороны обмена веществ и питания
Часто: снижение аппетита, повышение аппетита, увеличение массы тела.
Нечасто: снижение массы тела.
Неизвестно: гипонатриемия, анорексия¹.
Со стороны психики
Часто: тревога, беспокойство, необычные сновидения, у мужчин и женщин – снижение либидо, у женщин – аноргазмия.
Нечасто: бруксизм, ажитация, нервозность, панические атаки, спутанность сознания.
Редко: агрессия, деперсонализация, галлюцинации.
Неизвестно: мания, суицидальные мысли, суицидальное поведение².
Со стороны нервной системы
Очень часто: головная боль.
Часто: бессонница, сонливость, головокружение, парестезии, тремор.
Нечасто: нарушения вкусовых ощущений, нарушение сна, обморок.
Редко: серотониновый синдром.
Неизвестно: дискинезия, двигательные нарушения, судорожные расстройства, психомоторное возбуждение/акатизия¹.
Со стороны органа зрения
Нечасто: мидриаз (расширение зрачка), нарушения зрения.
Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения
Нечасто: тиннитус (шум в ушах).
Со стороны сердца
Нечасто: тахикардия.
Редко: брадикардия.
Неизвестно: удлинение интервала QT на электрокардиограмме, желудочковая аритмия, включая пируэтную желудочковую тахикардию (torsade de pointes).
Со стороны сосудов
Неизвестно: ортостатическая гипотензия.
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения
Часто: синуситы, зевота.
Нечасто: носовое кровотечение.
Со стороны желудочно-кишечного тракта
Очень часто: тошнота.
Часто: диарея, запор, рвота, сухость во рту.
Нечасто: желудочно-кишечные кровотечения (в том числе ректальное кровотечение).
Со стороны печени и желчевыводящих путей
Неизвестно: гепатит, нарушения функциональных показателей печени.
Со стороны кожи и подкожных тканей
Часто: повышенная потливость.
Нечасто: крапивница, алопеция, сыпь, зуд.
Неизвестно: экхимоз, ангионевротический отёк.
Со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани
Часто: артралгия, миалгия.
Со стороны почек и мочевыводящих путей
Неизвестно: задержка мочи.
Со стороны репродуктивной системы и молочной железы
Часто: у мужчин – нарушение эякуляции, импотенция.
Нечасто: у женщин – метроррагия (маточное кровотечение), меноррагия.
Неизвестно: галакторея, у мужчин – приапизм.
Общие расстройства и нарушения в месте введения
Часто: усталость, гипертермия.
Нечасто: отеки.
¹ О данных реакциях сообщалось для класса СИОЗС.
² Случаи появления суицидальных мыслей и поведения были отмечены при приеме эсциталопрама и сразу после отмены терапии (см. раздел «Меры предосторожности»).
Удлинение интервала QT
В пострегистрационном периоде сообщалось о случаях удлинения интервала QT и развитии желудочковой аритмии, включая пируэтную желудочковую тахикардию (torsade de pointes), преимущественно у женщин, пациентов с гипокалиемией, удлинением интервала QT в анамнезе или другими заболеваниями сердца (см. разделы «Фармакодинамика», «Противопоказания», «Передозировка», «Меры предосторожности» «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).
Классовый эффект
Эпидемиологические исследования в основном с участием пациентов в возрасте 50 лет и старше показали повышенный риск костных переломов у пациентов, принимающих СИОЗС и трициклические антидепрессанты. Механизм возникновения данного риска не установлен.
Синдром «отмены» при прекращении терапии
Прекращение приема препаратов класса СИОЗС/СИОЗСН (селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина) (особенно резкое) часто приводит к развитию синдрома «отмены». Чаще всего сообщается о головокружении, расстройстве чувствительности (в том числе парестезии и ощущения прохождения тока), расстройстве сна (в том числе бессонница и интенсивные сновидения), ажитации или тревоге, тошноте и/или рвоте, треморе, спутанности сознания, повышенном потоотделении, головной боли, диарее, сердцебиении, эмоциональной нестабильности, раздражительности, расстройстве зрения. Как правило, эти реакции выражены слабо или умеренно и быстро проходят, однако, у некоторых пациентов они могут проявляться в более тяжелой форме и/или более длительно. Таким образом, при отсутствии необходимости терапии эсциталопрамом рекомендуется проводить постепенную отмену препарата путем снижения его дозы (см. разделы «Способ применения и дозы» и «Меры предосторожности»).