Мистрал: инструкция по применению

Одна таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит:
активный ингредиент: сертралина гидрохлорид 55,954 мг или 111,908 мг (эквивалент 50 мг или 100 мг сертралина соответственно);
вспомогательные вещества: лактоза моногидрат (Lactochem), кроскармеллоза натрия, повидон (PVP К 30), диоксид кремния коллоидный безводный (Аэросил 200), целлюлоза микрокристаллическая PH 102, магния стеарат; пленочная оболочка: Sepifilm LP 770.
Состав материала пленочной оболочки №1 (Sepifilm LP 770): гидроксипропилметилцеллюлоза (Е464), целлюлоза микрокристаллическая (Е460), стеариновая кислота (Е570), титана диоксид (Е171).

Мистрал 50 мг таблетки, покрытые пленочной оболочкой: овальные двояковыпуклые белые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, с риской для деления с одной стороны.
Мистрал 100 мг таблетки, покрытые пленочной оболочкой: овальные двояковыпуклые белые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, с риской для деления с одной стороны.

Антидепрессанты. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Код АТХ: N06AB06.

- депрессия;
- обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР);
- посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).

Мистрал принимают перорально один раз в день независимо от приема пищи.
Взрослые:
Депрессия: начальная доза составляет 50 мг в день. У отдельных пациентов может потребоваться применение дозы свыше 50 мг.
Обсессивно-компульсивное расстройство: начальная доза составляет 50 мг в день. Уровень терапевтических доз колеблется от 50 до 200 мг в день.
Посттравматическое стрессовое расстройство: лечение начинают с дозы 25 мг в день. Через 1 неделю доза может быть увеличена до 50 мг один раз в день.
Терапевтический эффект может проявиться в течение первых 7 дней лечения, хотя обычно необходимо 2-4 недели (и даже больше при ОКР и ПТСР) для полного проявления эффекта.
У отдельных пациентов может потребоваться применение дозы свыше 50 мг в день: титрование дозы должно проводиться по 50 мг в течение нескольких недель лечения до максимальной суточной дозы 200 мг.
Дозы при длительной поддерживающей терапии должны сохраняться на самом низком эффективном уровне в зависимости от ответа на лечение.
Применение у детей с ОКР в возрасте 6-17 лет: лечение должно начинаться только под наблюдением специалиста.
Начальная доза Мистрала для детей с ОКР в возрасте 13-17 лет составляет 50 мг в день.
Начальная доза Мистрала для детей с ОКР в возрасте 6-12 лет составляет 25 мг в день. Через 1 неделю лечения дозу повышают до 50 мг в день.
В случае недостаточного ответа на лечение суточная доза может титроваться до 200 мг в день, однако следует иметь в виду низкую массу тела детей по сравнению с массой тела взрослых. Препарат имеет период полувыведения 24 часа, поэтому изменение дозы должно проводиться с интервалом не менее 1 недели.
Дети в возрасте младше 6 лет: эффективность и безопасность применения Мистрала у детей младше 6 лет не установлена.
Применение у пожилых пациентов: рекомендуются дозы для взрослых.
Необходимо избегать резкого прекращения приема Мистрала. Доза должна постепенно уменьшаться в. течение одной-двух недель, чтобы избежать возникновения синдрома отмены. Если после уменьшения дозы или прекращения приема наблюдаются симптомы синдрома отмены, то возможно возобновление приема Мистрала в ранее предписанной дозе. Впоследствии, врач может продолжить постепенное более плавное уменьшение дозы.
Применение у пациентов с печеночной недостаточностью: следует соблюдать осторожность при применении сертралина у пациентов с заболеваниями печени. У пациентов с нарушениями функции печени следует снизить дозу или уменьшить частоту приема препарата. Сертралин не следует применять у пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени, поскольку клинические данные относительно применения препарата у этой категории пациентов отсутствуют.
Применение у пациентов с почечной недостаточностью: коррекция дозы препарата не требуется. Симптомы отмены, наблюдаемые при прекращении терапии сертралином
Следует избегать внезапного прекращения применения сертралина. Для того, чтобы снизить риск развития реакции синдрома отмены при прекращении лечения сертралином дозу препарата следует снижать постепенно в течение не менее 1-2 недель. Если после снижения дозы препарата или прекращения его использования появляются выраженные симптомы, следует рассмотреть возможность возобновления приема сертралина в назначенной ранее дозе. В дальнейшем врач может продолжить снижать дозу, но более постепенно.

Совместное применение противопоказано
Ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО)
Необратимые ИМАО (например, селегинин)
Применение сертралина вместе с необратимыми ИМАО, такими как селегилин, противопоказано. Сертралин нельзя назначать в течение не менее 14 дней после прекращения приема необратимых ИМАО. Применение сертралина следует прекратить не менее, чем за 7 дней до начала терапии необратимыми ИМАО.
Обратимые селективные ингибиторы МАО-А (моклобемид)
В связи с риском развития серотонинового синдрома не следует применять сертралин в комбинации с обратимыми ИМАО, такими как, моклобемид. После отмены селективных обратимых ингибиторов МАО период до начала терапии сертралином может быть короче 14 дней. Рекомендуется прекратить применение сертралина минимум на 7 дней до начала терапии обратимыми ИМАО.
Обратимые неселективные ИМАО (линезолид)
Антибиотик линезолид – это слабый ИМАО обратимого и неселективного действия. Линезолид не следует назначать пациентам, получающим сертралин.
Зарегистрированы случаи серьезных нежелалательных реакций у пациентов, недавно прекративших применение ИМАО (например, метиленового синего) и начавших прием сертралина или прекративших терапию сертралином незадолго до начала приема ИМАО. Эти реакции включали тремор, миоклонию, повышенное потоотделение, тошноту, рвоту, приливы, головокружение, гипертермию с симптомами, напоминающими симптомы злокачественного нейролептического синдрома, судороги и летальный исход.
Пимозид
В исследовании с однократным приемом пимозида в низкой дозе (2 мг) отмечали повышение уровня пимизида примерно на 35%. Это повышение не сопровождалось никакими изменениями на ЭКГ. Хотя механизм данного взаимодействия неизвестен, в связи с узким терапевтическим диапазоном пимозида одновременное применение сертралина и пимозида противопоказано.
Совместное применение с сертралином не рекомендуется
Средства, угнетающие ЦНС, и алкоголь
Одновременное применение сертралина в дозе 200 мг/сут не потенцировало эффекты алкоголя, карбамазепина, галоперидола или фенитоина в отношении когнетивных и психомоторных функций у здоровых участников исследования, однако одновременное применение сертралина с алкоголем не рекомендуется.
Другие серотонинергические лекарственные средства
Необходимо соблюдать меры предосторожности при одновременном применении фентанила (применяется для общей анестезии или лечения хронической боли), а так же других опиоидных и серотонинергических препаратов (включая серотонинергические антидепрессанты, триптаны).
Необходимы особые меры предосторожности при сочетанном применении
Лекарственные средства, удлиняющие интервал QT
Риск удлинения корригированного интервала QT и/или желудочковых аритмий (например, пируэтной желудочковой аритмии) может увеличиваться при применении сертралина в комбинации с лекарственными средствами, удлиняющими корригированного интервала QT (например, некоторые нейролептики и антибиотики).
Литий
В плацебо-контролируемом исследовании с участием здоровых добровольцев, одновременное применение сертралина и лития значимо не изменило фармакокинетику лития, но приводило к усилению тремора по сравнению с плацебо, что свидетельствовало о возможном фармакодинамическом взаимодействии. При одновременном применении сертралина и лития следует обеспечить надлежащий контроль состояния пациентов.
Фенитоин
Результаты плацебо-контролируемого исследования с участием здоровых добровольцев свидетельствуют о том, что длительный прием сертралина в дозе 200 мг/сут не приводит к клинически значимому ингибированию метаболизма фенитоина. Однако данные отчетов некоторых случаев свидетельствуют о высокой экспозиции фенитоина у пациентов, применяющих сертралин. В связи с этим рекомендуется контролировать концентрацию фенитоина в плазме крови в течение начального этапа терапии сертралином с соответствующей коррекцией дозы фенитоина. Одновременное применение с фенитоином так же может привести к снижению концентрации сертралина в плазме крови. Не исключено, что другие индукторы CYP3A4 (например, препараты зверобоя, фенобарбитал, карбомазепин и рифампицин) также могут снижать концентрацию сертралина в плазме крови.
Триптаны
В пострегистрационный период выявлены отдельные случаи развития гиперрефлексии, слабости, нарушений координации, ощущения смущения, тревоги и возбуждения при одновременном применении сертралина и суматриптана. Симптомы серотонинергического синдрома могут также развиваться при применении других препаратов этого же класса (триптанов). Если одновременное лечение сертралином и триптанами является необходимым с медицинской точки зрения, следует обеспечить соответствующее наблюдение пациента.
Варфарин
Одновременное применение сертралина в дозе 200 мг/сут и варфарина приводило к незначительному, но статистически значимому увеличению протромбинового времени, что в некоторых редких случаях может привести к нарушениям международного нормализованного отношения (МНО). В связи с этим следует тщательно контролировать показатель протромбинового времени в начале лечения сертралином и при его отмене.
Взаимодействия c другими лекарственными средствами, дигоксином, атенололом, циметидином
Одновременное применение с циметидином приводило к существенному снижению клиренса сертралина. Клиническое значение этих изменений не выяснено. Сертралин не влияет на β-адреноблокирующие свойства атенолола. При одновременном применении сертралина в дозе 200 мг/сут и дигоксина взаимодействия не выявлено.
Лекарственные средства, влияющие на функцию тромбоцитов
Может повышаться риск кровотечения при одновременном применении ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), включая сертралин, с лекарственными средствами, влияющими на тромбоцитарную функцию (например НПВП, ацетилсалициловая кислота и тиклопидин), или другими лекарственными средствами, которые могут повышать риск кровотечения.
Средства, которые метаболизируются с участием цитохрома Р450
Сертралин может действовать как слабый или умеренный ингибитор изофермента CYP2D6. Длительный прием сертралина в дозе 50 мг/сут приводил к умеренному повышению, (в среднем на 23-37%) равновесных концентраций дезипрамина (показатель активности изофермента CYP2D6) в плазме крови. Клинически значимые взаимодействия возможны с другими субстратами CYP2D6 с узкими терапевтическими диапазонами, такими как антиаритмические средства класса 1С, в частности пропафенон и флекаинид, трициклические антидепрессанты и типичные антипсихотические средства, особенно на фоне применения сертралина в более высоких дозах.
Сертралин не является клинически значимым ингибитором изоферментов CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19 и CYP1A2. Это подтверждается результатами исследований взаимодействия препаратов in vivo с применением субстратов CYP3A4 (карбамазепина, терфенадина, эндогенного кортизола, алпразолама), субстратов CYP2C9 (тольбутамида, глибенкламида и фенитоина) и субстрата CYP2C19 (диазепам). Согласно результатам исследований in vitro сертралин имеет очень малый потенциал ингибирования CYP1A2 или не имеет его вообще.
По результатам перекрестного исследования с участием 8 здоровых японцев употребление трех стаканов грейпфрутового сока в сутки увеличило концентрацию сертралина в плазме крови практически на 100%. Во время терапии сертралином следует избегать употребления грейпфрутового сока. Принимая во внимание результаты данных исследований, нельзя исключить, что совместное применение сертралина и мощных ингибиторов CYP3A4 (например, ингибиторов протеаз, кетоконазола, итраконазола, позаконазола, вориконазола, кларитромицина, тецитромицина и нефазодона) вызвало бы еще более выраженное повышение концентрации сертралина. Это также касается умеренных ингибиторов CYP3A4 (таких как апрепитант, эритромицин, флуконазол, верапамил и дилтиазем). Не следует назначать мощные ингибиторы CYP3A4 на фоне терапии сертралином.
У лиц с замедленным СУР2С19-опосредованным метаболизмом концентрация сертралина в плазме крови приблизительно на 50% выше по сравнению с лицами с активным метаболизмом. Нельзя исключить возможность взаимодействия сертралина с мощными ингибиторами CYP2C19, такими как омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, флуоксетин и флувоксамин.

Наиболее частое нежелательное явление – тошнота. При терапии социального тревожного расстройства у 14% мужчин, принимавших сертралин, отмечалась сексуальная дисфункция (проблемы с эякуляцией) по сравнению с 0% в группе плацебо. Указанные побочные эффекты носили дозозависимый характер и часто проходили при продолжении лечения.
Профиль побочных эффектов, которые наблюдались в двойных слепых плацебо контролируемых исследованиях с пациентами с ОКР, паническими расстройствами, ПТСР и социальной фобией был схож с побочными эффектами, наблюдаемыми в ходе клинических исследований с участием пациентов с депрессией.
Ниже перечислены побочные реакции, отмечавшиеся в постмаркетинговый период (частота их развития неизвестна) и в ходе плацебо-контролируемых клинических исследований (с участием 2542 пациентов, принимавших сертралин, и 2145 пациентов, получавших плацебо) пациентов с депрессией, ОКР, паническими расстройствами, ПТСР и социальной фобией. Частота определялась следующим образом: очень часто (>1/10), часто (от >1/100 до <1/10), не часто (от >1/1000 до <1/100), редко (от >1/10000 до 1/1000), очень редко (<1/10000). Интенсивность и частота некоторых нежелательных реакций могут снижаться при длительном приеме препарата. Такие реакции, как правило, не требуют прекращения терапии.
Инфекционные и паразитарные заболевания: часто – фарингит; нечасто – инфекции верхних дыхательных путей, ринит; редко – дивертикулит, гастроэнтерит, средний отит.
Доброкачественные, злокачественные и неуточненные новообразования (включая кисты. и полипы): редко – новообразование (сообщалось об одном случае развития новообразования у пациента, принимавшего сертралин, в группе плацебо таких случаев зафиксировано не было).
Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: редко – лимфаденопатия; частота неизвестна – лейкопения, тромбоцитопения.
Нарушения со стороны иммунной системы: нечасто – гиперчувствительность; редко – анафилактоидные реакции; частота неизвестна – аллергия.
Нарушения со стороны эндокринной системы: нечасто – гипотиреоз; частота неизвестна – гиперпролактинемия, синдром нарушения секреции антидиуретического гормона.
Нарушения со стороны обмена веществ и питания: часто – снижение аппетита, повышение аппетита*; редко – сахарный диабет, гиперхолестеринемия, гипогликемия; частота неизвестна – гипонатриемия, гипергликемия.
Нарушения психики: очень часто – бессонница (19%); часто – депрессия*, деперсонализация, кошмарные сноведения, чувство тревоги*, возбуждение*, нервозность, снижение либидо*, бруксизм; нечасто – галлюцинации*, агрессия*, эйфория, апатия, патологическое мышление; редко – сомнамбулизм, конверсионное расстройство, лекарственная зависимость, психическое расстройство*, паранойя, суицидальное мышление/суицидальное поведение***, преждевременная эякуляция; частота неизвестна – паронирия.
Нарушения со стороны нервной системы: очень часто – головокружение (11%), сонливость (13%), головная боль (21%); часто – парестезии*, тремор, повышение мышечного тонуса, дисгевзия, нарушение концентрации внимания; нечасто – конвульсии*, непроизвольные мышечные сокращения*, нарушения координации, гиперкинезия, амнезия, гипостезия*, нарушение речи, ортостатическое головокружение, обморок, мигрень*; редко – кома*, хореоатетоз, дискинезия, гиперестезия, сенсорные нарушения; частота неизвестна – двигательные расстройства (включая экстрапирамидные симптомы, такие как гиперкинезия, повышение мышечного тонуса, дистония, скрежетание зубами или нарушения походки). Так же отмечались симптомы, связанные с серотониновым синдромом или злокачественным нейролептическим сондромом, в некоторых случаях связанные с совместным приемом серотонинергических препаратов: возбуждение, спутанность сознания, профузное потоотделение, диарея, повышение температуры, артериальная гипертензия, ригидность и тахикардия. Акатизия и психомоторное беспокойство, спазм сосудов головного мозга (включая синдром обратимой церебральной вазоконстрикции и синдром Колла-Фреминга).
Нарушения со стороны органа зрения: часто – нарушение зрения; нечасто – мидриаз*; редко – глаукома, нарушение слезоотделения, скотома, диплопия, светобоязнь, гифема; частота неизвестна – расстройство зрения, неодинаковый размер зрачков.
Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: часто – шум в ушах*; нечасто – боль в ушах.
Нарушения со стороны сердца: часто – сердцебиение*; нечасто – тахикардия; редко – инфаркт миокарда, брадикардия, нарушения со стороны сердца; частота неизвестна – удлинение корригированного интервала QT, пируэтная желудочковая тахикардия.
Нарушения со стороны сосудов: часто – приливы*; нечасто – артериальная гипертензия*, гиперемия; редко – периферическая ишемия, гематурия; частота неизвестна – патологическое кровотечение (включая эпистаксис, желудочно-кишечное кровотечение или гематурию).
Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: часто – зевота*; нечасто – бронхоспазм*, одышка, носовое кровотечение; редко – стридор, ларингоспазм, гипервентиляция, гиповентиляция, дисфония, икота; частота неизвестна – интерстициальная болезнь легких.
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: очень часто – диарея (18%), тошнота (24%), сухость во рту (14%); часто – боли в животе*, рвота*, запор*, диспепсия, вздутие живота; нечасто – эзофагит, дисфагия, геморрой, повышенное слюноотделение, отрыжка, изменения языка; редко – мелена, гематохезия, стоматит, образование язв на языке и/или во рту, заболевания зубов, глоссит; частота неизвестна – панкреатит.
Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей: редко – нарушения функции печени; частота неизвестна – серьезные осложнения со стороны печени (включая гепатит, желтуху и печеночную недостаточность).
Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: часто – сыпь*, повышенное потоотделение; нечасто – периорбитальный отек*, отек лица, пурпура*, алопеция*, холодный пот, сухость кожи, крапивница*, зуд; редко – дерматит, буллезный дерматит, фолликулярная сыпь, изменение структуры волос, изменение запаха кожи; частота неизвестна – редкие случаи тяжелых кожных нежелательных реакций (ТКНР): синдром Стивенса-Джонсона и эпидермальный некролиз, ангионевротический отек, фоточувствительность, кожные реакции.
Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: часто – артралгия, миалгия; нечасто – остеоартрит, мышечная слабость, боль в спине, подергивания мышц; редко – заболевания костей; частота неизвестна – мышечные спазмы.
Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей: нечасто – никтурия, задержка мочи*, полиурия, поллакиурия, нарушения мочеиспускания, недержание мочи*; редко – олигурия, затрудненное начало мочеиспускания.
Нарушения со стороны половых органов и молочной железы**: очень часто – нарушения, эякуляции (14%); часто – эректильная дисфункция; нечасто – вагинальное кровотечение, половая дисфункция, нерегулярный менструальный цикл; редко – меноррагия, атрофический вульвовагинит, баланопостит, выделения из половых органов, приапизм*, галакторея*; частота неизвестна – гинекомастия*.
Общие расстройства и нарушения в месте введения: очень часто – повышенная утомляемость (10%)*; часто – боль в груди*, недомогание*; нечасто – периферический отек, озноб, пирексия*, астения*, жажда; редко – грыжа, снижение переносимости лекарственного средства, нарушения походки.
Влияние на результаты лабораторных и инструментальных исследований: нечасто – повышение активности аланинаминотрансферазы* и/или аспартатаминотрансферазы*, снижение массы тела*, повышение массы тела*; редко – изменения спермы, повышение уровня холестерина в крови; частота неизвестна – отклонение от нормы результатов клинических лабораторных анализов (ложноположительные результаты скринингового определения бензодиазепинов методом ИФА в моче), нарушение функции тромбоцитов.
Травмы, интоксикации и осложнения манипуляций: редко – травмы.
Хирургические и терапевтические манипуляции: редко – вазодилатация.
Если побочное явление развивалось у пациентов с депрессией, ОКР, паническим расстройством, ПТСР и социальным тревожным расстройством, то применяемые термины, характеризующие побочные явления, заменялись на соответствующие термины, которые применялись по отношению к пациентам с депрессией.
* Данные побочные реакции были зафиксированы в постмаркетинговый период.
** Для расчета использовалось общее количество пациентов шести групп: сертралин – 1118 мужчин и 1424 женщин, плацебо – 926 мужчин и 1219 женщин (для ОКР исследования были краткосрочными (1-12 недель)).
***Сообщалось о случаях суицидального мышления и поведения в период лечения сертралином или сразу же после отмены препарата.
Симптомы отмены, наблюдаемые при прекращении лечения сертралином
При прекращении лечения сертралином (особенно в случае его внезапного прекращения) у пациентов зачастую развиваются симптомы отмены, такие как головокружение, сенсорные нарушения (включая парестезии), нарушение сна (включая бессонницу яркие сновидения), возбуждение или чувство тревоги, тошнота и/или рвота, тремор и головная боль. Как правило, эти явления носят легкий или умеренно выраженный характер и проходят самостоятельно, однако у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми и сохраняться в течение длительного времени. В тех случаях, когда уже нет необходимости в терапии сертралином, рекомендуется постепенная отмена препарата путем поэтапного снижения дозы.
Пожилые пациенты
Прием СИОЗС или селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН), включая сертралин, может становиться причиной возникновения гипонатриемий у пациентов пожилого возраста, которые являются группой повышенного риска развития данной побочной реакции.
Пациенты детского и подросткового возраста
При анализе данных клинических исследований, полученных для 600 пациентов детского и подросткового возраста, принимавших сертралин, профиль побочных реакций в целом был схож с таковым для взрослых пациентов. Следующие побочные реакции были зафиксированы при проведении контролируемых клинических исследований (количество пациентов, принимавших сертралин, составило 281):
очень часто (>1/10): головная боль (22%), бессонница (21%), диарея (11%) и тошнота (15%);
часто (от >1/100 до <1/10): боль в груди, мания, пирексия, рвота, анорексия, аффективная лабильность, агрессия, возбуждение, нервозность, нарушение внимания, головокружение, гиперкинезия, мигрень, сонливость, тремор, нарушение зрения, сухость во рту, диспепсия, ночные кошмары, повышенная утомляемость, недержание мочи, сыпь, акне, носовые кровотечения, метеоризм;
нечасто (от >1/1000 до <1/100): удлиненный интервал QT на ЭКГ, попытка самоубийства, судороги, экстрапирамидное расстройство, парестезия, депрессия, галлюцинация, пурпура, гипервентиляция, анемия, нарушения функции печени, повышенный уровень аланинаминотрансферазы, цистит, простой герпес, отит наружного уха, боль в ухе, боль в глазу, мидриаз, недомогание, гематурия, пустулезная сыпь, ринит, травма, снижение массы тела, подергивание мышц, необычные сновидения, апатия, альбуминурия, поллакиурия, полиурия, боль в молочных железах, нарушение менструального цикла, алопеция, дерматит, воспаление кожи, нетипичный запах кожи, крапивница, бруксизм, гиперемия;
частота неизвестна: энурез.
Эффекты, характерные для данного класса лекарственных средств
Эпидемиологические исследования, проведенные в основном на группе пациентов в возрасте 50 лет и старше, показали повышенный риск развития переломов у пациентов, принимавших СИОЗС и ТСА. Механизм данного явления неизвестен.