Трикортал: инструкция по применению

Белая суспензия с очень тонкими частицами.

1 мл суспензии содержит 40 мг триамцинолона ацетонида;

вспомогательные вещества: полиэтиленгликоль 4000, натрия дигидрофосфат моногидрат, натрия хлорид, полисорбат 80, бензиловый спирт, вода для инъекций.

Кортикостероиды для системного применения. Глюкокортикоиды.

Код ATX: Н02АВ08.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Глюкокортикостероид тормозит высвобождение интерлейкина-1, 2, гамма-интерферона из лимфоцитов и макрофагов. Оказывает противовоспалительное, противоаллергическое действие.

Подавляет высвобождение гипофизом адренокортикотропного гормона и бета-липопротеина, но не снижает уровень циркулирующего бета-эндорфина. Угнетает секрецию тиреотропного гормона и фолликулостимулирующего гормона.

Повышает возбудимость центральной нервной системы, снижает количество лимфоцитов и эозинофилов, увеличивает число эритроцитов (за счет усиления выработки эритропоэтинов).

Взаимодействует со специфическими цитоплазматическими рецепторами, образуя комплекс, проникающий в ядро клетки. Синтезированная мРНК индуцирует образование белков (в том числе липокортина), опосредующих клеточные эффекты. Липокортин угнетает фосфолипазу А2, подавляет высвобождение арахидоновой кислоты и ингибирует синтез эндоперекисей, простагландинов, лейкотриенов, способствующих процессу воспаления.

Белковый обмен: уменьшает количество белка в плазме (за счет глобулинов) с повышением коэффициента альбумин/глобулин, повышает синтез альбуминов в печени и почках; усиливает катаболизм белка в мышечной ткани.

Липидный обмен: повышает синтез высших жирных кислот и триглицеридов, перераспределяет жир (накопление жира преимущественно в области плечевого пояса, лица, живота), приводит к развитию гиперхолестеринемии.

Углеводный обмен: увеличивает абсорбцию углеводов из желудочно-кишечного тракта; повышает активность глюкозо-6-фосфатазы, что приводит к повышению поступления глюкозы из печени в кровь; повышает активность фосфоэнолпируваткарбоксилазы и синтез аминотрансфераз, приводящих к активации глюконеогенеза.

Водно-электролитный обмен: задержка ионов натрия и воды в организме, стимулирует выведение ионов калия (минералокортикостероидная активность), снижает абсорбцию ионов кальция из желудочно-кишечного тракта, повышает их почечную экскрецию. Противовоспалительный эффект связан с угнетением высвобождения эозинофилами медиаторов воспаления; индуцированием образования липокортинов и уменьшения количества тучных клеток, вырабатывающих гиалуроновую кислоту; с уменьшением проницаемости капилляров; стабилизацией клеточных мембран и мембран органелл (особенно лизосомальных).

Противоаллергический эффект развивается в результате подавления синтеза и секреции медиаторов аллергии, торможения высвобождения из сенсибилизированных тучных клеток и базофилов гистамина и других биологически активных веществ, уменьшения числа циркулирующих базофилов, подавления развития лимфоидной и соединительной ткани, снижения количества Т- и В-лимфоцитов, тучных клеток, снижения чувствительности эффекторных клеток к медиаторам аллергии, угнетение выработки антител.

Противошоковое и антитоксическое действие связано с повышением артериального давления (за счет увеличения концентрации циркулирующих катехоламинов и восстановления чувствительности к ним адренорецепторов, а также вазоконстрикции), снижением проницаемости сосудистой стенки, мембранопротективными свойствами, активацией ферментов печени, участвующих в метаболизме эндо- и ксенобиотиков. Иммунодепрессивный эффект обусловлен торможением высвобождения цитокинов (интерлейкинов-1, 2; гамма-интерферона) из лимфоцитов и макрофагов.

Тормозит реакции соединительной ткани в ходе воспалительного процесса и снижает возможность образования рубцовой ткани.

По противовоспалительной активности триамцинолон близок к гидрокортизону, триамцинолона ацетонида в 6 раз активнее. Минералокортикоидная активность низкая.

Фармакокинетика

Всасывание и распределение

При внутримышечном введении 120 мг триамцинолона ацетонида максимальная концентрация препарата в плазме крови, 44-54 мкг/100 мл, достигается через 8-10 часов и снижается до 8,9 мкг/100 мл через 72 часа после введения. Связывание с белками плазмы составляет 40 %.

После внутримышечного введения максимальный эффект наблюдается после 24-28 часов. При введении внутримышечно продолжительность эффекта в течение 1-6 недель, в полость сустава – несколько недель.

Через три дня при внутрисуставном введении поглощается 58-67 % триамцинолона ацетонида.

Сравнение площадей под кривой концентрации (AUC) при внутрисуставном и внутримышечном введении указывает на то, что у обеих форм отмечается полная абсорбция.

Метаболизм

Как и преднизолон, триамцинолон метаболизируется в основном в печени. Менее 15 % препарата экскретируется в неизменном виде с мочой.

Идентифицированы три метаболита триамцинолона; метаболический профиль схож при всех путях введения препарата. К метаболитам триамцинолона ацетонида относятся 6-бета-гидрокситриамцинолона ацетонид, 21-карбокси-6-бета-гидрокситриамцинолона ацетонид и 21-карбокситриамцинолона ацетонид.

Выведение

Назначаемые системно, кортикостероиды секретируются в грудное молоко в таких количествах, что возникновение побочных эффектов у грудных детей маловероятно.

При внутримышечном введении 40 мг триамцинолона ацетонида радиоактивное выведение с мочой составило 12,5 % от введенной дозы. После 32 мг пероральной дозы триамцинолона наблюдалось четырехдневное выведение триамцинолона у одного пациента и пятидневное – у другого. При однократном внутримышечном введении 80 мг триамцинолона ацетонида препарат присутствовал в моче в течение 7 дней у двух пациентов и до 11 дней у одного пациента.

Период полувыведения триамцинолона составляет от 2 до 5 часов и более.

В соответствии с результатами исследований фармакокинетика зависит от дозы. Группа, принимавшая 5 мг/кг, имела средний период полувыведения 85 минут; 10 мг/кг – 88 минут. Общий клиренс составил 61,6 л/ч в группе, получавшей 5 мг/кг, и 48,2 л/ч для группы, получавшей 10 мг/кг; различия были статистически значимы. Ввиду печеночного метаболизма и почечной экскреции триамцинолона ацетонида функциональные нарушения печени и почек могут повлиять на фармакокинетику препарата.

Показания для применения

Местно

Внутрисуставное введение при воспалительных ревматических заболеваниях (ревматоидный артрит, серонегативные спондилоартриты, артриты при системных заболеваниях соединительной ткани);

внутрисуставное введение при остеоартрозе при наличии синовита (не применяется при остеоартрозе тазобедренного сустава).

Системное лечение

Системный эффект триамцинолона используется при некоторых выраженных аллергических заболеваниях: аллергический ринит, отек Квинке, аллергические реакции на лекарственные средства и сыворотки, укусы насекомых, бронхиальная астма тяжелого течения.

Способ применения и дозировка

Схема дозирования триамцинолона вариабельна и должна быть подобрана индивидуально в зависимости от заболевания и ответа пациента на проводимую терапию. Следует назначать минимальные дозы кортикостероидов с одновременным контролем лечения. При необходимости дозу постепенно снижают. Системное применение (внутримышечное)

Доза глюкокортикоида определяется индивидуально в соответствии с характером заболевания и ответом пациента на терапию. Системная терапия назначается взрослым и подросткам старше 16 лет в виде внутримышечных инъекций. Инъекции следует вводить медленно и глубоко в ягодичную мышцу (1 мл = 40 мг триамцинолона).

Трикортал не должен назначаться внутривенно или подкожно!!

В случае тяжелых заболеваний доза триамцинолона может быть увеличена до 80 мг. После инъекции следует на 1-2 минуты плотно прижать стерильную салфетку к месту введения препарата. Для лечения сезонных аллергических заболеваний обычно достаточно одной инъекции препарата в год (в сезон цветения). При необходимости нескольких инъекций следует соблюдать интервал между введениями не менее 4 недель.

Местное применение

При внутрисуставном введении доза определяется размерами сустава и тяжестью симптомов. Обычно для взрослых и детей старше 12 лет используются следующие дозы препарата:

мелкие суставы (например, фаланги пальцев рук и ног) до 10 мг;

суставы среднего размера (например, плечевой, локтевой) 20 мг;

крупные суставы (например, тазобедренный, коленный) 20-40 мг.

При поражении нескольких суставов общая доза препарата может составлять до 80 мг. Для обеспечения более быстрого купирования симптомов это лекарственное средство можно вводить в комбинации с местным анестетиком (не содержащим сосудосуживающего препарата). Инъекции следует проводить так, чтобы избежать создания депо препарата в подкожной жировой ткани. При инъекциях следует соблюдать условия строжайшей асептики. Перед проведением внутрисуставной инъекции участок кожи подготавливают, как перед проведением хирургической операции.

Повторно применять препарат следует не ранее чем через 2 недели.

Отмена триамцинолона

У пациентов, получающих препарат Трикортал в дозах, превышающих физиологические (более одной инъекции в течение 4 недель), препарат нельзя отменять резко. Сначала необходимо уменьшить дозу препарата или увеличить интервал введения до достижения дозы 40 мг с интервалом более 4 недель. Может потребоваться клиническая оценка активности заболевания.

Быстрая отмена короткого курса системных глюкокортикостероидов допустима, если нет угрозы обострения заболевания. Однократная доза, не повторяющаяся в течение трех недель, с малой вероятностью приведет к клинически значимому угнетению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у большинства пациентов. Тем не менее у некоторых групп пациентов рекомендуется всегда отменять глюкокортикоиды постепенно:

Дети

Применение триамцинолона ацетонида в виде внутримышечных инъекций у детей в возрасте до 16 лет или внутрисуставно у детей до 12 лет не рекомендовано, кроме случаев со строгими показаниями. В период лечения необходимо контролировать рост и развитие таких пациентов.

Пациенты пожилого возраста

Лечение пациентов пожилого возраста, особенно длительное, должно быть спланировано с учетом возможного возникновения более серьезных последствий общих побочных эффектов в пожилом возрасте: остеопороз, диабет, гипертония, склонность к инфекции и истончению кожи. Чтобы избежать возникновения реакций, угрожающих жизни, рекомендуется частое медицинское наблюдение пожилых пациентов.

При нарушениях функции почек коррекция дозы не требуется.

При тяжелых нарушениях функции печени лечение следует начинать с половинной дозы, поскольку эффект кортикостероидов может быть потенцирован у данной категории пациентов.

Триамцинолона ацетонид можно разбавлять или смешивать с определенными местными анестетиками: с 1 % или 2 % раствором лидокаина гидрохлорида или 1 % раствором прокаина гидрохлорида.

Побочные эффекты, которые могут возникнуть во время использования Трикортала, классифицируются по частоте возникновения следующим образом:

очень частые (> 1/10),

частые (> 1/100 до < 1/10),

нечастые (> 1/1000 до < 1/100),

редкие (> 1/10000 до < 1/1000),

очень редкие (< 1/10000),

частота неизвестна (нельзя оценить на основе имеющихся данных).

В пределах каждой группы побочные эффекты представлены в порядке уменьшения их значимости.

Частота побочных эффектов перечислена по отдельным системам органов.

Лабораторные показатели

-нечастые: повышение уровней общего холестерина, холестерина ЛПНП и триглицеридов.

Нарушения со стороны сердца

-очень редкие: снижение функции сердца, артериальная гипертензия, обморок, сердечная недостаточность, аритмии.

Нарушения со стороны сосудов

- очень редкие: некротический васкулит, атеросклероз, повышенный риск тромбоза. Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

- редкие: агранулоцитоз, лимфопения, моноцитопения;

- очень редкие: лейкоцитоз, эозинопения, полицитемия.

Нарушения со стороны нервной системы

нечастые: головная боль, идиопатическая внутричерепная гипертензия (pseudotumour cerebri);

очень редкие: проявление скрытой эпилепсии, невриты, парестезии, головокружение. Нарушения со стороны органа зрения

- нечастые: задняя субкапсулярная катаракта, глаукома, поражение зрительного нерва с отёком диска зрительного нерва (в связи с идиопатической внутричерепной гипертензией);

- очень редкие: центральная серозная хориоретинопатия, перфорации роговицы, экзофтальм, слепота, связанные с инъекциями вокруг глаз.

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

- частые: хрипота, раздражение, сухость в горле (после применения кортикостероидов в форме ингаляторов);

- редкие: рецидив туберкулеза.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

- частые: сухость во рту;

- нечастые: язва двенадцатиперстной кишки (включая желудочно-кишечное кровотечение);

- очень редкие: язвы желудочно-кишечного тракта, желудочно-кишечные кровотечения, панкреатит, метеоризм.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

- частые: угревидная сыпь, гематома, экхимозы, покраснение кожи лица (эритема), атрофия, гирсутизм, замедленное заживление ран, повышенное потоотделение, стрии, телеангиэктазия, истончение кожи;

- очень редкие: дерматит, гипертрихоз.

Нарушения со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани

- частые: миопатия, остеонекроз, остеопороз (в наибольшей степени в течение первых 6 месяцев лечения);

- очень редкие: асептический некроз (головки плечевой и бедренной кости), разрыв сухожилия.

Нарушения со стороны эндокринной системы

- частые: задержка натрия, гипокалиемия, угнетение коры надпочечников, синдром Кушинга, задержка роста у детей и подростков, диабет, гипогликемия;

- очень редкие: вагинальные кровотечения у женщин в постменопаузальном периоде, нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет.

Нарушения метаболизма и питания

- редкие: порфирия.

- очень редкие: увеличение веса, экскреции калия (риск развития аритмий).

Инфекции и инвазии

- нечастые: орофарингеальный кандидоз;

- очень редкие: септический некроз (особенно у пациентов с системной красной волчанкой или ревматоидным артритом).

Осложнения общего характера и реакции в месте введения

- очень редкие: асептический некроз, локальное изменение цвета кожи, атрофия кожи, повреждение сухожилий при местном применении, вертиго.

Нарушения со стороны иммунной системы

- очень редкие: аллергическая реакция (в т.ч. кожная сыпь, крапивница, ангионевротический отек, бронхоспазм, остановка дыхания и анафилактическая реакция), ослабление иммунной защиты, маскировка инфекций.

Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желез

- частые: нарушения менструального цикла и импотенция.

Психические расстройства

- нечастые: седативный эффект, депрессия, бессонница, изменение личности, мании;

- редкие: галлюцинации (на первой или второй неделе лечения), психоз (симптомы могут варьировать на различных этапах лечения между шизофренией, манией или бредом);

- очень редкие: раздражительность, эйфория.

Внутрисуставные инъекции

Раздражение в месте введения препарата, симптомы аллергической реакции (чувство жжения, раздражения, продолжительная боль). Развитие атрофии кожи и подкожной клетчатки в месте введения инъекции может быть допущено при неосторожном введении кортикостероидов в полость сустава. Пункция сустава может привести к серьезным травмам кровеносных сосудов, нервов, околосуставных и суставных структур. При внутрисуставных инъекциях увеличивается риск инфекции. Клинические признаки инфицированного сустава должны отличаться от кристалло-индуцированного синовита (не имеет общих симптомов, проходит в течение нескольких дней). Проявления кристалло-индуцированного синовита зависят от размеров кристаллов.

Редко могут развиться реакции гиперчувствительности в связи с наличием в составе препарата бензилового спирта.

При появлении перечисленных побочных реакций, а также реакций, не указанных в инструкции по применению, необходимо обратиться к врачу.

При возникновении тяжелых побочных эффектов лечение следует прекратить.