Состав
Каждая таблетка 5 мг содержит активное вещество - рамиприл 5,0 мг и вспомогательные вещества - натрия гидрокарбонат, лактозы моногидрат, кроскармеллозу натрия, крахмал прежелатинизированный (крахмал 1500), натрия стеарилфумарат, краситель смешанный РВ 24877 Розовый (содержит лактозы моногидрат, оксид железа красный, оксид железа желтый).
Каждая таблетка 10 мг содержит активное вещество - рамиприл 10,0 мг и вспомогательные вещества - натрия гидрокарбонат, лактозы моногидрат, кроскармеллозу натрия, крахмал прежелатинизированный (крахмал 1500), натрия стеарилфумарат.
Описание
Таблетки 5 мг: розовые плоские таблетки без оболочки в форме капсулы с разделительной риской с одной стороны и на боковых стенках и печатью «R3».
Таблетки 10 мг: белые или почти белые плоские таблетки без оболочки в форме капсулы с разделительной риской с одной стороны и на боковых стенках и печатью «R4».
Фармакологическое действие
Антигипертензивное средство, ингибитор АПФ. Рамиприл угнетает активность АПФ (кининаза II), что приводит к расширению сосудов и снижению артериального давления. Угнетение активности АПФ повышает активность ренина в плазме крови, снижает уровень ангиотензина II и альдостерона. Рамимед оказывает антигипертензивное действие как при высоком, так и при низком уровне ренина в плазме крови. Рамиприл ингибирует метаболизм брадикинина. Антигипертензивный эффект развивается через 1-2 ч после приема препарата и длится в течение 24 ч. Максимальная стабилизация артериального давления обычно достигается через 3-4 недели регулярного приема препарата, антигипертензивный эффект сохраняется при длительном лечении. Внезапное прекращение приема рамиприла не вызывает резкого повышения АД. Прием препарата снижает смертность (включая внезапную смерть), риск развития выраженной сердечной недостаточности, снижает число госпитализаций пациентов с признаками хронической сердечной недостаточности после острого инфаркта миокарда. При выраженной недиабетической или диабетической нефропатии рамиприл замедляет прогрессирование нарушения функции почек и развитие терминальных стадий почечной недостаточности. Препарат не оказывает существенного влияния на почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации. У больных с риском развития не диабетической или диабетической нефропатии рамиприл снижает уровень альбуминурии. Рамимед обладает кардиопротекторным эффектом за счет ингибирования АПФ в миокарде.
Фармакокинетика
После приема внутрь Рамимед быстро абсорбируется в желудочно-кишечном тракте. Абсорбция составляет 50-60%. Причем пища не влияет на полноту всасывания, но замедляет абсорбцию. Рамимед почти полностью метаболизируется (преимущественно в печени) с образованием активных и неактивных метаболитов. Его активный метаболит - рамиприлат, среди известных неактивных метаболитов - рамиприл дикетопиперазин и рамиприлат дикетопиперазин. Рамиприлат примерно в 6 раз более активно ингибирует АПФ, чем рамиприл. Максимальная концентрация рамиприла и рамиприлата в плазме крови достигается в течение 1 и 3 часов соответственно. Равновесная концентрация в плазме крови достигается через 4 дня от начала применения. Снижение плазменной концентрации рамиприлата происходит в несколько этапов: фаза начального
распределения и выведения с периодом полувыведения (Т1/2) рамиприлата приблизительно 3 часа, затем промежуточная фаза с периодом Т1/2 рамиприлата приблизительно 15 часов и конечная фаза с очень низкой концентрацией рамиприлата в плазме крови и Т1/2 - 4-5 дней. Конечная фаза связана с медленной диссоциацией рамиприлата из связи с рецепторами АПФ. При курсовом назначении препарата Т1/2 составляет 13-17 часов. С белками плазмы крови связывается 73%) рамиприла и 56% рамиприлата. Объем распределения рамиприла и рамиприлата составляет приблизительно 90 и 500 л соответственно. Элиминируется с мочой в виде метаболитов - 60%, с желчью - 40%о, в неизмененном виде - 2%.
При нарушении функции почек выведение рамиприла и его метаболитов снижается пропорционально снижению клиренса креатинина.
У пациентов с нарушением функции печени преобразование рамиприла в рамиприлат может замедляться, концентрация рамиприла в плазме крови может повыситься в 3 раза, однако максимальная концентрация рамиприлата в плазме крови не изменяется.
При сердечной недостаточности концентрация рамиприлата в плазме крови повышается в 1,5-1,8 раза.
У пациентов пожилого возраста фармакокинетика препарата существенно не изменяется.
Показания к применению
- артериальная гипертензия;
- хроническая сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии), в том числе, развившаяся в течение первых нескольких дней после острого инфаркта миокарда;
- диабетическая нефропатия и нефропатия на фоне хронических диффузных заболеваний почек (хронический гломерулонефрит с выраженной протеинурией) - доклинические и клинически выраженные стадии;
- снижение риска развития инфаркта миокарда, инсульта или "коронарной смерти" у пациентов с ишемической болезнью сердца, с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, включая пациентов, перенесших инфаркт миокарда, чрезкожную транслюминальную коронарную ангиопластику, аорто-коронарное шунтирование.
Противопоказания
- гиперчувствительность к рамиприлу, другим компонентам препарата, другим ингибиторам АПФ;
- ангионевротический отек в анамнезе, в том числе, на фоне приема ингибиторов АПФ;
- тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина < 20 мл/мин);
- гемодиализ с применением полиакриловых мембран;
- беременность, период лактации;
- возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).
С осторожностью: митральный или аортальный стеноз, злокачественная артериальная гипертензия, выраженные нарушения функции печени и/или почек, двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки, состояние после трансплантации почки, заболевания соединительной ткани (в том числе, системная красная волчанка, склеродермия - повышен риск развития нейтропении или агранулоцитоза), первичный гиперальдостеронизм, угнетение костномозгового кроветворения, гиперкалиемия, гипонатриемия (риск дегидратации, артериальной гипотензии, почечной недостаточности), состояния, сопровождающиеся снижением объема циркулирующей крови (в том числе диарея, рвота), а также у пациентов, соблюдающих диету с ограничением натрия, у больных пожилого возраста, сахарный диабет (из-за риска развития гиперкалиемии), тяжелые поражения коронарных и церебральных артерий, при одновременном приеме с иммунодепрессантами и салуретиками.Беременность и период лактации
Назначение ингибиторов АПФ противопоказано в период беременности. Поэтому перед началом лечения следует убедиться в отсутствии беременности. При планировании беременности следует перейти на альтернативную антигипертензивную терапию, для которой установлен профиль безопасности в период беременности. При установлении факта беременности лечение Рамимедом должно быть немедленно прекращено и назначена альтернативная терапия. В противном случае существует риск повреждения плода, особенно в I триместре беременности.
За новорожденными, которые подвергались внутриутробному воздействию ингибиторов АПФ, рекомендуется вести тщательное наблюдение для выявления артериальной гипотензии, олигурии и гиперкалиемии. При олигурии необходимо поддержание артериального давления и почечной перфузии путем введения соответствующих жидкостей и сосудосуживающих средств. У новорожденных и грудных детей имеется риск олигурии и неврологических расстройств, возможно, из-за снижения почечного и мозгового кровотока вследствие снижения артериального давления, вызываемого ингибиторами АПФ (при их назначении беременным и кормящим женщинам).
Из-за недостатка информации о применении рамиприла в период грудного вскармливания не рекомендуется применять Рамимед в этот период. Если лечение Рамимедом необходимо в период лактации, то кормление грудью следует прекратить.
Способ применения и дозы
Внутрь, независимо от приема пищи. Таблетки следует глотать целыми, запивая достаточным количеством жидкости (приблизительно 1 стакан). Не разжевывать. Артериальная гипертензия Рекомендуемая начальная суточная доза рамиприла составляет 2,5 мг 1 раз в сутки. В зависимости от реакции пациента на препарат суточная доза может быть повышена в течение 2-3 недель до 5 мг, а потом до максимальной разовой суточной дозы - 10 мг. Обычная поддерживающая доза составляет 2,5-5 мг 1 раз в сутки. При необходимости приема Рамимеда в дозе 10 мг вместо дальнейшего повышения дозы препарата целесообразно назначить комбинированную терапию (с диуретиками или блокаторами кальциевых каналов).
Прием диуретиков необходимо прекратить за 2-3 дня до начала лечения рамиприлом для снижения риска развития артериальной гипотензии. При необходимости прием диуретиков можно продолжить после начала лечения рамиприлом. У больных с артериальной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью с нарушением функции почек или без может развиваться симптоматическая артериальная гипотензия во время приема ингибиторов АПФ. У таких пациентов начальная доза препарата составляет 1,25 мг 1 раз в сутки. Лечение начинают в стационаре под медицинским контролем.
Хроническая сердечная недостаточность Рекомендуемая начальная доза-
1.25 мг рамиприла в сутки. В зависимости от терапевтического эффекта суточную дозу можно повышать в 2 раза каждые 1-2 недели. Если суточная доза равна или превышает
2,5 мг, то препарат можно принимать в 1 или 2 приема. Максимальная суточная доза не должна превышать 10 мг.
Хроническая сердечная недостаточность nocie инфаркта миокарда Лечение рамиприлом можно начинать только в стационаре в период между 3-10-ми сутками после перенесенного инфаркта. Рекомендуемая начальная доза рамиприла - 2,5 мг 2 раза в сутки (утром и вечером); через 2 дня дозу повышают до 5 мг 2 раза в сутки (утром и вечером). Обычная поддерживающая доза составляет 2,5-5 мг 2 раза в сутки. Если пациент плохо переносит начальную дозу (развивается артериальная гипотензия), ее необходимо снизить до 1,25 мг 2 раза в сутки. Через 2 дня дозу можно снова повысить до 2,5 мг 2 раза в сутки, а на протяжении следующих 2 дней - до 5 мг 2 раза в сутки. Если больной плохо переносит дозу препарата 2,5 мг 2 раза в сутки, лечение рамиприлом необходимо прекратить.
Больным с тяжелой (IV степень по шкале Нью-Йоркской ассоциации кардиологов) хронической сердечной недостаточностью после инфаркта миокарда назначается 1,25 мг 1 раз в день. Увеличивать дозу следует с особой осторожностью.
Диабетическая и недиабетическая нефропатия Рекомендуемая начальная доза -
1.25 мг 1 раз в сутки. Эту дозу следует повышать каждые 2-3 недели в зависимости от переносимости препарата пациентом. Максимальная суточная доза составляет 5 мг 1 раз в сутки
Почечная недостаточность. У пациентов с клиренсом креатинина 50-20 мл/мин начальная доза составляет 1,25 мг 1 раз в сутки. Поддерживающая доза не должна превышать 2,5 мг/сут. Максимальная суточная доза не должна превышать 5 мг. У больных с клиренсом креатинина < 20 мл/мин применять препарат не рекомендуется.
Нарушение функции печени. Лечение начинают под медицинским контролем. Начальная доза рамиприла составляет 1,25 мг 1 раз в сутки, а максимальная суточная доза - 2,5 мг. Пациенты пожилого возраста (старше 65 лет). В начале лечения Рамимедом необходим контроль артериального давления. Рекомендуемая начальная доза составляет 1,25 мг 1 раз в сутки, обычная поддерживающая доза - 2,5 мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза не должна превышать 5 мг.
Если пациент принимает диуретик, его следует по возможности временно отменить или снизить дозу минимум за 2-3 дня (или раньше, в зависимости от длительности действия диуретика) до начала приема Рамимеда. Для пациентов, недавно принимавших диуретик, начальная суточная доза составляет 1,25 мг. У пациентов с недостаточной компенсацией нарушений водно-электролитного баланса, а также при выраженной АГ и в случаях, когда значительное снижение АД можег иметь негативный эффект (например, при стенозе коронарных или церебральных артерий), необходимо применять препарат в низкой начальной дозе (например, 1,25 мг/сут).
Побочное действие
Со стороны мочевыделительной системы: повышение уровня мочевины в сыворотке крови, гиперкреатининемия (особенно при одновременном назначении диуретиков), нарушение функции почек, почечная недостаточность. Редко - гиперкалиемия, гиперпротеинурия, гипонатриемия. Усиление существующей протеинурии или увеличение количества выделенной мочи.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: редко - выраженное снижение АД, постуральная гипотензия, ишемия миокарда или мозга, инфаркт миокарда, аритмия, обморок, ортостатические реакции, ишемический инсульт, преходящая ишемия сосудов головного мозга, тахикардия, периферические отеки (в области голеностопных суставов). Аллергические реакции: ангионевротический отек лица, губ, век, языка, голосовой щели и/или гортани. Наблюдались также: покраснение кожных покровов, ощущение жара, конъюнктивит, зуд, крапивница, другие высыпания на коже или слизистой (макулопапулезная экзантема и энантема, мультиформная экссудативная эритема (в том числе синдром Стивенса - Джонсона), пузырчатка (пемфигус), серозит, обострение псориаза, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), онихолизис, фотосенсибилизация, иногда алопеция (облысение) и развитие синдрома Рейно, повышение титра антинуклеарных антител, повышение СОЭ, эозинофилия, лейкоцитоз, васкулит, миалгия, миозит, артралгия, артрит.
Со стороны органов дыхания: часто - сухой, без мокроты, рефлекторный кашель. Он усиливается ночью, когда пациент находится в горизонтальном положении, чаще всего он возникает у женщин и у некурящих. В некоторых случаях помогает замена ингибитора АПФ. Тем не менее, продолжающийся кашель может вынудить пациентов совсем прекратить принимать ингибиторы АПФ. Возможно развитие насморка (катаральный ринит), синусита, бронхита, бронхоспазма, диспноэ, обострение бронхиальной астмы.
Со стороны органов пищеварения: тошнота, боль в эпигастральной области, повышение активности ферментов печени и поджелудочной железы, билирубина, очень редко - холестатическая желтуха, расстройства пищеварения, рвота, диарея, запор и потеря аппетита, изменение вкуса ("металлический" привкус), снижение вкусовых ощущений и иногда даже потеря вкуса, сухость во рту, стоматит, глоссит, панкреатит. Редко - воспаление слизистой желудочно-кишечного тракта, кишечная непроходимость, нарушение функции печени, гепатоцеллюлярный или холестатический гепатит, с возможным развитием острой печеночной недостаточности.
Со стороны органов кроветворения: в редких случаях - уменьшение числа эритроцитов и снижение уровня гемоглобина от легкого до значительного, тромбоцитопения и лейкопения, иногда - нейтропения, агранулоцитоз, панцитопения, гемолитическая анемия, угнетение функции костного мозга.
Со стороны центральной нервной системы: головокружение, нарушение равновесия, головная боль, нервозность, тремор, нарушение сна, слабость, спутанность сознания, депрессия, чувство беспокойства, парестезии, невропатия, мышечные судороги.
Со стороны органов чувств: вестибулярные нарушения, нарушение вкуса, обоняния, слуха и зрения, шум или звон в ушах, конъюнктивит.
Со стороны костно-мышечной системы: мышечный спазм, миалгия, артралгия.
Влияние на плод: нарушение развития почек плода, снижение артериального давления плода и новорожденных, нарушение функции почек, гиперкалиемия, гипоплазия черепа, олигогидрамнион, контрактура конечностей, деформация черепа, гипоплазия легких. Прочие: снижение эрекции и полового влечения, гинекомастия, лихорадка, потливость.
Передозировка
Симптомы: тяжелая артериальная гипотензия, брадикардия, шок, водно-электролитный дисбаланс и острая почечная недостаточность.
Лечение: в легких случаях - промывание желудка, введение адсорбентов и натрия сульфата в течение 30 мин после приема препарата. При артериальной гипотензии - в/в введение 0,9% р-ра натрия хлорида, катехоламинов; при брадикардии - введение атропина, применение искусственного водителя ритма (при упорной брадикардии). Рамиприл элиминируется при гемодиализе или гемофильтрации.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Соли калия, калийсберегающие диуретики (например, амилорид, триамтерен, спиронолактои): одновременное применение приводит к гиперкалиемии (необходим контроль калия в сыворотке крови).
Антигипертензивные средства (в частности, диуретики) и другие препараты, снижающие АД: одновременный прием приводит к усилению действия рамиприла. Снотворные, наркотические и обезболивающие средства: могут вызвать резкое снижение артериального давления.
Вазопрессорные симпатомиметические препараты (эпинефрин) и эстрогены: могут вызвать ослабление действия рамиприла.
Аллопуринол, прокаинамид, цитостатические средства, иммунодепрессанты, системные кортикостероиды и другие препараты, которые оказывают влияние на картину крови: одновременный прием может привести к снижению числа лейкоцитов в крови.
Литий: повышение концентрации сывороточного лития и в результате усиление кардио- и невротического действия лития.
Пероралъные гипогликемические средства (производные сулъфонилмочевины, бигуаниды), инсулин: усиление гипогликемии.
Нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, ацетилсалициловая кислота): возможно ослабление действия рамиприла.
Гепарин: возможное повышение концентрации калия в сыворотке крови.
Инъекционные препараты золота (натрия ауротиомалат): при одновременном приеме возможно развитие нитритоидных реакций (симптомы включают приливы к лицу, тошноту, рвоту, гипотензию).
Поваренная сопь: ослабление действия рамиприла.
Алкоголь усиление гипотензивного эффекта рамиприла.
Особенности применения
Не следует назначать Рамимед пациентам со стенозом аортального и митрального клапана. После приема первой дозы препарата, а также при повышении дозы диуретика больные должны находиться под контролем врача в течение 8 ч с целью предупреждения развития неконтролируемой артериальной гипотензии.
У больных с сердечной недостаточностью прием препарата может привести к выраженной артериальной гипотензии, сопровождающейся олигурией или азотемией, и изредка - развитием острой почечной недостаточности.
При терапии в ранние сроки инфаркта миокарда уровень систолического артериального давления должен быть не ниже 100 мм рт. ст.
Пациенты со злокачественной артериальной гипертензией или с сопутствующей тяжелой сердечной недостаточностью должны начинать лечение в условиях стационара.
До начала и во время терапии ингибиторами АПФ необходим контроль лейкоцитарной формулы и общего количества лейкоцитов (1 раз в месяц в течение 3-6 месяцев) у пациентов с повышенным риском развития нейтропении (при нарушении функции почек, коллагенозах или при приеме препарата в высоких дозах, а также при первых признаках развития инфекционного заболевания). При развитии нейтропении (количество нейтрофилов < 2000/мкл) терапию ингибиторами АПФ необходимо прекратить.
При появлении признаков нарушения иммунитета, обусловленного лейкопенией (например, лихорадки, увеличения лимфатических узлов, тонзиллита), необходим срочный контроль картины периферической крови. В случае появления признаков кровоточивости (мельчайших петехий, красно-коричневых высыпаний на коже и слизистых) необходим также контроль числа тромбоцитов в периферической крови.
До и во время лечения необходимо контролировать артериальное давление, функцию почек, уровень калия, натрия, электролитов, гемоглобина, креатинина, мочевины и печеночных трансаминаз в плазме крови.
С осторожностью назначают препарат пациентам, находящимся на малосолевой или безсолевой диете (повышенный риск развития артериальной гипотензии). У больных со сниженным ОЦК (при приеме диуретиков, ограниченном потреблении соли, при проведении диализа, при диарее и рвоте) возможно развитие симптоматической артериальной гипотензии.
Транзиторная артериальная гипотензия не является противопоказанием для продолжения лечения ингибиторами АПФ после стабилизации артериального давления. В случае повторного развития выраженной артериальной гипотензии необходимо снизить дозу или отменить препарат.
У больных с наличием в анамнезе ангионевротического отека, не связанного с приемом ингибиторов АПФ, существует повышенный риск его развития во время приема Рамимеда.
При возникновении отеков, например в области лица (губы, веки) или языка, либо нарушения глотания или дыхания пациент должен немедленно прекратить прием препарата. Ангионевротический отек в области языка, глотки, или гортани (возможные симптомы: нарушение глотания или дыхания) может угрожать жизни и приводить к необходимости оказания неотложной помощи.
Следует соблюдать осторожность при физической нагрузке или в жаркое время года в связи с риском развития дегидратации и артериальной гипотензии вследствие снижения ОЦК.
Не рекомендуется употреблять алкогольные напитки во время лечения препаратом.
Перед проведением хирургического вмешательства (включая стоматологическое) необходимо предупредить хирурга/анестезиолога о приеме препарата.
При использовании ингибиторов АПФ у больных, находящихся на гемодиализе с использованием определенных высокопроточных мембран (например, полиакрилонитриловые мембраны), возможно развитие опасных для жизни аллергоподобных (анафилактоидных) реакций повышенной чувствительности, иногда вплоть до развития шока. Необходимо избегать совместного использования Рамимеда и такого рода мембран, например, для срочного гемодиализа или гемофильтрации. В данном случае предпочтительно использование других мембран или исключение приема ингибиторов АПФ.
Сходные реакции наблюдались при аферезе липопротеидов низкой плотности с применением сульфата декстрана. Поэтому данный метод не следует применять для пациентов, при лечении которых используют ингибиторы АПФ.
Пациенты пожилого возраста. С осторожностью назначают препарат пациентам, принимающим диуретики и/или при наличии сердечной недостаточности, нарушении функции печени или почек. Дозу врач подбирает индивидуально в зависимости от реакции на препарат.
Дети. Не рекомендуется применять у детей.
Способность влиять па скорость реакции при управлении транспортными средствами и работе с другими механизмами На время лечения следует удерживаться от управления транспортными средствами и выполнения видов деятельности, требующих повышенного внимания и скорости психомоторных реакций, поскольку возможно головокружение, особенно после приема начальной дозы ингибитора АПФ у пациентов, принимающих диуретики.
