Долфорин : инструкция по применению

Действующее вещество:

Долфорин® 25 мкг/ч:

одна трансдермальная терапевтическая система с площадью контактной поверхности 15 см² и скоростью высвобождения фентанила 25 мкг/ч содержит 4.8 мг фентанила.

Долфорин® 50 мкг/ч :

одна трансдермальная терапевтическая система с площадью контактной поверхности 30 см² и скоростью высвобождения фентанила 50 мкг/ч содержит 9,6 мг фентанила.

Долфорин® 75 мкг/ч :

одна трансдермальная терапевтическая система с площадью контактной поверхности 45 см² и скоростью высвобождения фентанила 75 мкг/ч содержит 14,4 мг

Долфорин® 100 мкг/ч :

одна трансдермальная терапевтическая система с площадью контактной поверхности 60 см² и скоростью высвобождения фентанила 100 мкг/ч содержит 19.2 мг фентанила.

Вспомогательные вещества:

лауриловый спирт (1-додеканол), акриловый полимер (DURO ТАК 87-4098), акриловый полимер (DURO ТАК 87-2353).

Защитная пленка: полиэфир/этилвинилацетат ламинированная пленка,

силиниконизированная пленка.

Пластырь прямоугольной формы с бесцветной и непрозрачной клейкой матрицей, которая содержит активный компонент, и покрытый защитной прозрачной легко съемной пленкой. Не должно быть никакой остаточной клейкости на любой из поверхностей.

На одной стороне пластыря напечатано: фентанил 25 мкг/ч, фентанил 50 мкг/ч, фентанил 75 мкг/ч или фентанил 100 мкг/ч.

Фентанил - синтетический анальгетик, взаимодействующий преимущественно с ц- опиоидными рецепторами. Повышает активность антиноцицептивной системы, увеличивает порог болевой чувствительности. Нарушает передачу возбуждения по специфическому и неспецифическому болевым путям к ядрам таламуса, гипоталамуса, миндалевидному комплексу. Помимо основных терапевтических эффектов (анальгезирующий и седативный), оказывает угнетающее действие на дыхательный центр, снижает частоту сердечных сокращений, возбуждает центры блуждающего нерва и рвотный центр, повышает тонус гладких мышц желчевыводящих путей, сфинктеров (в т.ч. мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, сфинктера Одди), снижает перистальтику кишечника, улучшает всасывание воды из желудочно-кишечного тракта. Практически не оказывает влияния на артериальное давление, снижает почечный кровоток, повышает активность амилазы и липазы в крови, способствует наступлению сна, вызывает эйфорию. Скорость развития лекарственной зависимости и толерантности к анальгетическому действию имеет значительные индивидуальные различия.

Минимальная эффективная обезболивающая концентрация фентанила в плазме крови у пациентов, не применявших ранее опиоидных анальгетиков, составляет 0,3-1,5 нг/мл. Долфорин® обеспечивает постоянное высвобождение фентанила в течение 72 часов после аппликации. После первой аппликации, концентрация фентанила в плазме крови постепенно увеличивается в течение первых 12-24 часов и остается относительно постоянной в течение оставшегося периода времени. Концентрация фентанила в плазме крови пропорциональна размеру ТТС. После повторных аппликаций достигается равновесная концентрация в плазме крови, которая поддерживается с помощью последующих аппликаций ТТС того же размера. Средние значения содержания несвязанных с белками плазмы крови фракций фентанила в плазме составляет 13-21%.

После удаления ТТС, концентрация фентанила в плазме крови постепенно снижается, при этом период полувыведения составляет приблизительно 17 (13-22) часов. Продолжающаяся абсорбция фентанила из кожи (в большей степени характерно после 4 введения) объясняет более медленное выведение препарата из плазмы крови. У пожилых, истощенных или ослабленных больных клиренс фентанила может быть сниженным, что приводит к удлинению периода полувыведения.

Метаболизм фентанила происходит преимущественно в печени, главным образом, цитохромом CYP3A4 (N-дезалкилирование и гидроксилирование), а также в почках, кишечнике и надпочечниках. Около 75% фентанила выделяется с мочой, в основном в виде метаболитов, при этом менее 10% препарата выводится в неизменном виде. Около 9% препарата выделяется с калом, преимущественно в виде метаболитов. Проникает в грудное молоко.

Сильная хроническая боль, адекватно купировать которую можно только используя опиоидные анальгетики.

• повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата;

• угнетение дыхательного центра;

• тяжёлые нарушения со стороны центральной нервной системы

• острая боль или послеоперационные боли, требующие короткого периода лечения;

• диарея на фоне псевдомембранозного колита, обусловленного ; приемом цефалоспоринов, линкозамидов, пенициллинов; ~

• токсическая диарея;

• поражение кожи в месте предполагаемой аппликации;

• беременность и период грудного вскармливания;

• детский возраст до 18 лет;

• совместный прием с производными барбитуровой кислоты;

• совместный прием с ингибиторами МАО и в течение 14 дней после их отмены.

Рекомендуется не применять фентанил во время беременности и родовспоможении.

Безопасность применения Долфорина® не установлена. Исследования на животных показали наличие репродуктивной токсичности. Описаны случаи синдрома отмены у новорожденных, матери которых длительно применяли фентанил. Не рекомендуется использовать при родах, т.к. фентанил проникает через плацентарный барьер и может вызвать угнетение дыхания у новорожденного. Фентанил выделяется с грудным молоком и может вызвать седацию и угнетение дыхания у детей. В связи с этим при применении Долфорина® необходимо прекратить грудное вскармливание.

Трансдермально. Доза подбирается индивидуально в зависимости от состояния пациента и должна регулярно оцениваться после аппликации ТТС.

Долфорин® следует наносить на плоскую поверхность кожи туловища или верхних отделов рук сразу после извлечения из упаковки и снятия защитной пленки. Для аппликации рекомендуется выбрать место с минимальным волосяным покровом. Перед аппликацией волосы на месте аппликации следует состричь, а не сбривать. Если перед аппликацией пластыря место аппликации необходимо вымыть, то это следует делать с помощью только чистой воды. Не следует использовать мыло, лосьоны, масла или другие средства, так как они могут вызвать раздражение кожи или изменить ее свойства. Перед аппликацией кожа должна быть абсолютно сухой. Трансдермальную систему необходимо плотно прижать ладонью на месте аппликации на 30 секунд. Следует убедиться, что она плотно прилегает к коже, особенно по краям. Долфорин® рассчитан на непрерывное использование в течение 72 часов. Новая система может быть наклеена на другой участок кожи только после удаления ранее наклеенного пластыря. На один и тот же участок кожи трансдермальная система может быть наклеена только с интервалом в несколько дней. ТТС защищена внешней водостойкой защитной пленкой, поэтому ее можно не снимать во время принятия душа.

У пациентов, ранее не принимавших опиоиды, начальная доза - 25 мкг/ч. Эта же доза используется, если пациент ранее получал тримеперидин (промедол).

При переходе больного с пероральных или парентеральных форм опиоидов на лечение фентанилом, его первоначальная доза рассчитывается следующим образом:

1. Определить предшествующую суточную дозу анальгетика.

2. Полученное значение перевести в эквивалентную пероральную дозу морфина при помощи таблицы 1. Все внутримышечные и пероральные дозы опиоидных анальгетиков, приведенных в данной таблицей эквивалентны по обезболивающему эффекту 10 мг морфина вводимого внутримышечно.

3. В таблице 2 найти требующуюся для пациента 24-часовую дозу морфина и соответствующую ей дозу Долфорина®.

Начальная оценка максимального обезболивающего эффекта Долфорина® может быть произведена не ранее чем через 24 часа после аппликации. Этот промежуток времени обусловлен постепенным повышением концентрации фентанила в сыворотке после аппликации. Для успешного перехода с одного препарата на другой, предыдущая обезболивающая терапия должна отменяться постепенно после аппликации начальной дозы Долфорина®.

ТТС Долфорин® следует заменять новой каждые 72 часа. Доза подбирается индивидуально в зависимости от достижения необходимого обезболиванйяГЁслй после апмйкЩии начальной дозы адекватное обезболивание не достигнуто, то через 3 дня доза может быть увеличена. Далее дозу можно увеличивать через каждые 3 дня. Обычно за один раз доза увеличивается на 25 мкг/ч, однако необходимо учитывать состояние пациента и потребность в дополнительном обезболивании (пероральная доза морфина 90 мг/сут примерно соответствует дозе Долфорина® 25 мкг/ч). Для достижения дозы более 100 мкг/ч могут одновременно использоваться несколько ТТС. Пациентам периодически могут требоваться дополнительные дозы анальгетиков короткого действия при возникновении “прорывающихся” болей. Некоторым пациентам могут потребоваться дополнительные или альтернативные способы введения опиоидных анальгетиков при использовании дозы Долфорина® превышающей 300 мкг/ч.

Со стороны нервной системы, психики и органов чувств: сонливость или бессонница, головная боль, головокружение, спутанность сознания, судороги (включая клонические судороги и большой эпилетический припадок), депрессия, анорексия, галлюцинации, тревога, эйфория, ажитация, амнезия, тремор, парестезия, непроизвольные мышечные сокращения, гипестезия, конъюнктивит.

Со стороны дыхательной системы: зевота, ринит, гиповентиляция, бронхоспазм и угнетение дыхания (вплоть до апноэ), диспноэ.

Со стороны пищеварительной системы: очень редко - тошнота, рвота, запор, анорексия, диарея, боль в животе, сухость во рту, диспепсия, болезненный метеоризм, кишечная непроходимость, икота.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия, тахикардия, сердцебиение, повышение или снижение артериального давления, аритмии, вазодилатация.

Со стороны мочевыводящей системы: инфекции мочевыводящих путей, спазм

мочеточников, задержка мочи, цисталгия, олигурия.

Аллергические реакции: зуд, сыпь, анафилактический шок, анафилактические или анафилактоидные реакции.

Прочие: усиленное потоотделение, ощущение изменения температуры тела, общая усталость, гриппоподобные симптомы, периферические отеки, астения, эритема, местные реакции кожи в месте аппликации, половая дисфункция, толерантность, а также физическая и психическая зависимость, и «синдром отмены».

Симптомы: угнетение дыхания вплоть до апноэ (главный симптом), ригидность мышц, снижение артериального давления, брадикардия. Лечение: удаление ТТС, физическая и вербальная стимуляция, при необходимости - вспомогательная и искусственная вентиляция легких, введение специфического антагониста - налоксона. Взрослым рекомендуется вводить налоксон внутривенно в дозе 0,4 - 2 мг. При необходимости можно повторять введение препарата в той же дозе каждые 2-3 минуты или назначать в виде внутривенной инфузии в дозе 2 мг в 500 мл раствора 0,9% натрия хлорида или в растворе 5% декстрозы (глюкозы). Скорость внутривенной инфузии выбирают исходя из количества уже введённого налоксона и клинического ответа. При невозможности внутривенного введения налоксона гидрохлорид можно вводить внутримышечно или подкожно. Следует иметь в виду, что при внутримышечном или подкожном введении начало действия препарата наступит позже, чем при внутривенном введении. При внутримышечном введении действие препарата пролонгируется. Угнетение дыхания при передозировке может длиться дольше периода действия налоксона. Исчезновение анальгетического эффекта может привести к развитию резкого болевого приступа и выбросу катехоламинов. При тяжелом состоянии пациента может потребоваться помещение его в отделение интенсивной терапии. При тяжелой или упорной артериальной гипотензии вследствие гиповолемий необходимо проводить инфузию адекватного количества жидкости.  

Одновременное использование других препаратов, оказывающих угнетающее действие на ЦНС, включая опиоиды, седативные и снотворные препараты, средства для общей анестезии, фенотиазины, транквилизаторы, центральные миорелаксанты, антигистаминные препараты, обладающие седативным эффектом, и алкогольные напитки, может повышать риск возникновения, вызывать и усиливать гиповентиляцию, снижение АД, чрезмерную седацию, кому или приводить к летальному исходу (прием любого из указанных препаратов одновременно с Долфорином®, требует постоянного наблюдения за пациентом). Одновременный прием ингибиторов цитохрома Р450 CYP3A4 (например, ритонавир, кетоконазол, итраконазол, тролеандомицин, кларитромицин, нелфинавир, нефадозон, верапамил, дилтиазем, амиодарон), может привести к увеличению плазменной концентрации фентанила. В связи с этим, совместное применение Долфорина® с ингибиторами цитохрома Р450 CYP3A4 не рекомендуется.

Фентанил усиливает действие гипотензивных лекарственных средств. Бета- адреноблокаторы могут снизить частоту и тяжесть гипертензивной реакции в кардиохирургии (в том числе при стернотомии), но увеличивают риск брадикардии.

Совместное применение с бупренорфином или пентазоцином не рекомендуется. Эти вещества обладают высокой афинностью к опиодным рецепторам с относительно низкой внутренней активностью, что может быть частично антагонистическим по отношению к анальгетическому эффекту и может вызывать симптомы отмены у зависимых пациентов. Бупренорфин, налбуфин, пентазоцин, налоксон, налтрексон снижают анальгезирующее действие фентанила и устраняют его угнетающее влияние на дыхательный центр. Миорелаксанты предотвращают или устраняют мышечную ригидность. Миорелаксанты с ваголитической активностью (в том числе панкурония бромид) снижают риск брадикардии и гипотензии (особенно на фоне применения бета-адреноблокаторов и вазодилататоров) и могут увеличивать риск тахикардии и артериальной гипертензии. Миорелаксанты, не обладающие ваголитической активностью (в том числе суксаметоний) не снижают риск развития брадикардии и артериальной гипертензии (особенно на фоне отягощенного кардиологического анамнеза) и увеличивают риск тяжелых побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы.

Динитрогена оксид усиливает мышечную ригидность; эффект снижает бупренорфин. Необходимо уменьшить дозу фентанила при одновременном применении с инсулином, глюкокортикостероидами и гипотензивными препаратами.

Отмечались серьезные и непредсказуемые взаимодействия фентанила с ингибиторами МАО с усилением эффектов опиоидов или усилением серотонинергических эффектов.

Пациенты, у которых отмечались тяжелые побочные эффекты, должны находиться под медицинским наблюдением в течение 24 часов после снятия Долфорина®, так как концентрация фентанила в плазме снижается постепенно и ее 50% снижение достигается в течение приблизительно 17 (13-22) часов.

ТТС Долфорина® нельзя разрезать.

У пациентов ранее не принимавших опиоиды, при применении Долфорина® очень редко отмечались случаи выраженного угнетения дыхания и смерти даже при применении минимальной дозы ТТС. Степень угнетения дыхания повышается с увеличением дозы препарата.

Хронические заболевания легких. Долфорин® может вызывать ряд тяжелых побочных эффектов у пациентов с хроническими обструктивными и другими заболеваниями легких. У таких пациентов опиоиды могут снижать возбудимость дыхательного центра и увеличивать сопротивление дыханию.

Повышение внутричерепного давления. Долфорин® следуеифирленять с осторожностью у пациентов, которые могут быть особенно чувствительны к повышению содержания углекислого газа (СО2). Такими пациентами являются больные, у которых ранее отмечалось повышение внутричерепного давления, нарушения сознания или кома.

Сердечно-сосудистые заболевания

Опиоиды могут вызывать артериальную гипотензию, особенно у пациентов с гиповолемией. Следует с осторожностью назначать фентанил пациентам с артериальной гипотензией и/или гиповолемией. Фентанил может вызывать брадикардию, поэтому его следует назначать с осторожностью пациентам с брадиаритмиями.

Заболевания печени. Так как фентанил метаболизируется до неактивных метаболитов в печени, заболевания печени могут привести к задержке выведения препарата. У пациентов с циррозом печени при однократном применении ТТС фентанила не отмечалось изменений фармакокинетики, хотя концентрация препарата в сыворотке имела тенденцию к повышению. Пациенты с печеночной недостаточностью нуждаются в тщательном наблюдении для выявления симптомов передозировки фентанила. В этом случае необходимо снижение дозы препарата. Опиоидные анальгетики могут повышать тонус гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей.

Заболевания почек. Менее 10% фентанила выводится почками в неизменном виде, у фентанила нет известных активных метаболитов, которые выводились бы почками. Данные, полученные при внутривенном введении фентанила у пациентов с почечной недостаточностью, позволяют предположить, что объем распределения фентанила может изменяться при гемодиализе, а это может повлиять на концентрацию препарата в сыворотке. Пациенты с почечной недостаточностью нуждаются в тщательном наблюдении. При обнаружении симптомов передозировки необходимо уменьшить дозу препарата.

Пациенты с миастенией

У пациентов с миастенией могут возникать миоклонические судороги. Назначать фентанил таким пациентам следует с осторожностью.

Применение у пожилых пациентов. Данные, полученные при исследованиях фентанила для внутривенного введения, позволяют предположить, что у пожилых пациентов может снижаться клиренс и удлиняться период полувыведения препарата, а кроме того, такие пациенты могут быть более чувствительны к фентанилу, чем молодые пациенты. В ходе исследований, фармакокинетика фентанила у пожилых пациентов значительно не отличалась от фармакокинетики у молодых пациентов, хотя концентрация в сыворотке была несколько выше. Пожилые пациенты нуждаются в тщательном наблюдении для выявления симптомов возможной передозировки фентанила, что потребует снижения дозы препарата.

Лекарственная зависимость и возможные злоупотребления. При повторном введении опиоидов может развиться толерантность, а также физическая и психическая зависимость. Ятрогенная зависимость при применении опиоидов отмечается редко. Возможны случаи злоупотребления.

Лихорадка/внешние источники тепла. Возможно, что концентрации фентанила в сыворотке могут повышаться примерно на одну треть, если температура тела повышается до 40°С. Следовательно, пациенты с лихорадкой должны находиться под тщательным наблюдением для выявления характерных для опиоидов побочных эффектов и, при необходимости, последующей коррекции дозы. Всем пациентам необходимо избегать прямого воздействия внешних источников тепла, таких как нагревательные лампы, интенсивные солнечные ванны, грелки, сауны, ванны с горячей водой и т.п., на место аппликации.

Прекращение применения Долфорина®. При необходимости прекращения применения, замена данного препарата другими опиоидами должна проходить постепенно, начиная с низких доз. Такой режим замены препаратов необходим по причине постепенного снижения концентрации фентанила после удаления ТТС, при этом 50% снижение концентрации фентанила в сыворотке занимает 17 часов. Отмена опиоидной анальгезии всегда должна быть постепенной для того, чтобы предотвратить развйтие синдрома  отмены.

Воздействие на способность управлять автомобилем и работать с техникой.

Долфорин® может влиять на психические и/или физические функции, необходимые для выполнения потенциально опасной работы, такой как управление автомобилем или работа с техникой. В период лечения необходимо воздержаться от вождения транспорта и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Удаление ТТС. Использованные ТТС следует сложить пополам липкой стороной внутрь и вернуть врачу для уничтожения в установленном порядке. Неиспользованные ТТС также необходимо вернуть врачу для уничтожения.

Трансдермальная терапевтическая система 25 мкг/час, 50 мкг/час, 75 мкг/час, 100 мкг/час. По одной трансдермальной терапевтической системе в пакете из полиэстера/алюминия/полипропилена. 5 пакетов в картонной коробке с инструкцией по медицинскому применению.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре от +15°С до +30°С.

Хранить в недоступном для детей месте.

3 года.

Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.

По рецепту.