Бупивакаин-зн : инструкция по применению

Действующее вещество: bupivacaine;
1 мл раствора содержит бупивакаина гидрохлорида 5 мг;
вспомогательные вещества: натрия хлорид, кислота хлористоводородная разбавленная или натрия гидроксид, вода для инъекций.

Прозрачная бесцветная жидкость.

Средства для местной анестезии. Амиды.
Код ATX N01BB01.

Фармакодинамика. Бупивакаин-ЗН содержит бупивакаин – местный анестетик длительного действия амидного типа. Бупивакаин обратимо блокирует проводимость импульсов нервными волокнами, угнетая транспорт ионов натрия через нервные мембраны. Подобные эффекты также могут наблюдаться на возбудительных мембранах мозга и миокарда.
Наиболее значимым свойством бупивакаина является длительная продолжительность его эффекта. Разница между продолжительностью эффекта бупивакаина в комбинации с адреналином и без него является относительно небольшой. Бупивакаин особенно пригоден для проведения длительной эпидуральной блокады. Низкие концентрации меньше влияют на волокна двигательных нервов и обеспечивают меньшую продолжительность эффекта, а также могут быть пригодными для длительного обезболивания, например, во время родов или в послеоперационном периоде.

Фармакокинетика. Скорость абсорбции зависит от дозы, пути введения и перфузии на участке введения. Межреберные блокады приводят к наиболее высоким концентрациям в плазме крови (4 мг/л после введения дозы 400 мг) благодаря быстрой абсорбции, тогда как подкожные инъекции в область живота приводят к наиболее низким концентрациям в плазме крови. У детей быстрая абсорбция и высокие концентрации в плазме крови наблюдаются в случаях каудальной блокады (примерно 1,0-1,5 мг/л после введения дозы 3 мг/кг).
Бупивакаин демонстрирует полную и двухфазную абсорбцию из эпидурального пространства, периоды полувыведения составляют примерно 7 мин, следующее полувыведение – 6 часов. Медленная абсорбция является фактором, ограничивающим скорость выведения бупивакаина и объясняет, почему период полувыведения является большим после эпидурального применения, чем после внутривенного введения.
Объем распределения бупивакаина в равновесном состоянии составляет около 73 л, коэффициент печеночной экстракции – приблизительно 0,40, общий плазменный клиренс составляет 0,58 л/мин, а период полувыведения – 2,7 часа.
Период полувыведения у новорожденных до 8 часов дольше, чем у взрослых. У детей возрастом от 3 месяцев период полувыведения такой же, как у взрослых.
Связывание с белками плазмы крови составляет приблизительно 96 %, связывание преимущественно происходит с α₁-гликопротеином. После значительного хирургического вмешательства уровень этого белка может повыситься и дать большую общую плазменную концентрацию бупивакаина. Однако концентрация несвязанного бупивакаина остается неизменной. Это объясняет, почему плазменные концентрации, превышающие токсические уровни, могут хорошо переноситься.
Бупивакаин почти полностью метаболизируется в печени, преимущественно путем ароматического гидроксилирования – до 4-гидроксибупивакаина и N-деалкилирования – до РРХ, причем оба эти пути являются опосредованными цитохромом Р450 3А4. Таким образом, клиренс зависит от печеночной перфузии и активности метаболизирующего фермента.
Бупивакаин проходит через плацентарный барьер. Концентрация свободного бупивакаина одинаковая у матери и плода. Однако общая плазменная концентрация является ниже у плода, который имеет низшую степень связывания с белками плазмы крови.

Инфильтрационная анестезия в случаях, когда необходимо достичь значительной продолжительности эффекта, например, для устранения послеоперационной боли.
Длительная проводниковая анестезия или эпидуральная анестезия в случаях, когда противопоказано добавление адреналина и нежелательно применение сильнодействующих миорелаксантов. Анестезия в акушерстве.

Гиперчувствительность к действующему веществу, местным анестетикам амидного типа или к любому из вспомогательных компонентов препарата.
Бупивакаин не следует применять для внутривенной регионарной анестезии (блокада Биера). Бупивакаин не следует применять для эпидуральной анестезии пациентам с выраженной артериальной гипотензией, например, в случае кардиогенного или гиповолемического шока. Эпидуральная анестезия, независимо от применяемого местного анестетика, имеет свои противопоказания, которые включают: заболевания нервной системы в активной стадии, такие как менингит, полиомиелит, внутричерепное кровоизлияние, подострая комбинированная дегенерация спинного мозга вследствие пернициозной анемии и опухолей головного и спинного мозга; туберкулез позвоночника; гнойную инфекцию кожи в месте или рядом с участком проведения люмбарной пункции; нарушение свертываемости крови или текущее лечение антикоагулянтами.
Препарат является изобарическим раствором и противопоказан для введения в субарахноидальное пространство беременным женщинам и пациентам с повышенным внутрибрюшным давлением.

Следует соблюдать осторожность при применении бупивакаина вместе с другими местными анестетиками, а также с лекарственными средствами, которые по структуре подобны местным анестетикам, таким как антиаритмические средства класса IB, поскольку их токсические эффекты являются аддитивными.
Специфические исследования взаимодействий между местными анестетиками и антиаритмическими средствами класса III (например, амиодароном) не проводились, однако в таком случае рекомендуется соблюдать осторожность.

Перед началом лечения необходимо провести пробу на индивидуальную чувствительность. Процедуры с применением регионарных или местных анестетиков, за исключением самых простых, всегда следует проводить при наличии оборудования для проведения реанимационных мероприятий. Нужно установить внутривенные катетеры еще до начала применения местного анестетика в случае проведения больших блокад.
Сообщалось об остановке сердца и смерти при применении бупивакаина для эпидуральной анестезии или блокады периферических нервов. Иногда реанимация была осложнена или невозможна, несмотря на адекватную терапию.
Пациенты, применяющие антиаритмические средства III класса (например, амиодарон), должны находиться под тщательным наблюдением персонала; нужно проводить контроль работы сердца с помощью ЭКГ из-за возможных сердечных осложнений.
Большие блокады периферических нервов могут потребовать применения больших объемов местного анестетика на сильно васкуляризированных участках, часто вблизи крупных сосудов. В таких случаях существует повышенный риск внутрисосудистой инъекции и/или системной абсорбции, что может привести к высоким концентрациям в плазме.
Как и все местные анестетики, бупивакаин в высоких дозах может вызвать острые токсические эффекты со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Это особенно касается случайного внутрисосудистого введения или инъекций в сильно васкуляризированные участки.
Некоторые методики регионарной анестезии могут быть связаны с тяжелыми побочными реакциями:
- эпидуральная анестезия может вызывать угнетение сердечно-сосудистой функции, особенно в случаях сопутствующей гиповолемии. Следует соблюдать осторожность при применении препарата у пациентов с нарушением сердечно-сосудистой функции;
- в единичных случаях ретробульбарные инъекции могут достичь черепного субарахноидального пространства и вызвать, например, временную слепоту, сердечно-сосудистую недостаточность, апноэ и судороги. Эти симптомы следует немедленно лечить;
- ретро- и околобульбарные инъекции местных анестетиков вызывают определенный риск развития стойкой дисфункции глазных мышц;
- в пострегистрационный период сообщалось о случаях хондролиза у пациентов, получавших длительные внутрисуставные инфузии местных анестетиков после хирургических вмешательств. По большей части хондролиз поражал плечевой сустав. Учитывая многочисленные этиологические факторы и противоречивость информации в научной литературе относительно механизма действия, причинно-следственная связь не установлена. Длительные внутрисуставные инфузии не являются одобренными показаниями к применению препарата.
Основными причинами являются травматическое поражение нервов и/или местные токсические эффекты на мышцы и нервы вследствие введения местного анестетика. Степень таких осложнений зависит от степени травмы, концентрации местного анестетика и его экспозиции. По этой причине следует выбирать наиболее низкую эффективную дозу.
Случайное интраваскулярное введение в область шеи и головы может вызывать церебральные симптомы даже в низких дозах.
Следует соблюдать осторожность при наличии у пациентов AV-блокады II и III степени, поскольку местные анестетики могут снизить проводимость миокарда. Пациенты пожилого возраста, пациенты с тяжелыми заболеваниями печени и тяжелыми нарушениями функции почек, пациенты с неудовлетворительным состоянием и пациентки на поздних сроках беременности также требуют особого внимания.
Эпидуральная анестезия может привести к снижению артериального давления и брадикардии. Этот риск можно уменьшить путем внутривенного введения кристаллоидного или коллоидного раствора. Снижение артериального давления следует корректировать немедленно, например, путем внутривенного введения симпатомиметика, которое при необходимости повторяют.
Эпидуральная анестезия может вызвать паралич межреберных мышц и ухудшение дыхания у пациентов с плевральным выпотом. У больных септицемией увеличивается риск развития интраспинальных абсцессов, особенно в послеоперационном периоде.
Парацервикальная блокада может оказывать более сильное неблагоприятное воздействие на плод, по сравнению с другими видами блокад, используемыми в акушерстве. Это связано с риском развития тахикардии/брадикардии плода из-за системной токсичности бупивакаина.

Доказательств неблагоприятного влияния на течение беременности у человека нет, но бупивакаин не следует применять на ранних сроках беременности, кроме случаев, когда считается, что польза будет превышать риски.
Проявление нежелательных эффектов у плода, обусловленных местной анестезией, таких как брадикардия плода, наиболее явным образом наблюдалось при проведении парацервикальной блок-анестезии. Такие эффекты могут быть обусловлены высокими концентрациями анестетика, что достигает плода (см. раздел «Особенности применения»).
Бупивкаин проникает в грудное молоко, но в таком небольшом количестве, что риск влияния на ребенка при применении препарата в терапевтических дозах отсутствует.

В зависимости от дозы и способа применения бупивакаин может проявлять временное влияние на движения и координацию.

Бупивакаин должен вводить врач, имеющий опыт проведения регионарной анестезии, или введение препарата следует осуществлять под его наблюдением. Необходимо применять наименьшие дозы, позволяющие достичь достаточной степени анестезии.
Важно соблюдать особую осторожность для предотвращения случайных внутрисосудистых инъекций. Рекомендуется проводить аспирационную пробу перед введением общей дозы, а также во время введения общей дозы. При эпидуральном введении высоких доз следует ввести тестовую дозу 3-5 мл бупивакаина с адреналином, поскольку случайная внутрисосудистая инъекция может вызвать, например, кратковременное повышение частоты сердцебиения, а случайная интратекальная инъекция может вызвать спинальную блокаду. В течение 5 минут после введения тестовой дозы следует поддерживать вербальный контакт с пациентом и проводить периодические проверки частоты сердцебиения. Кроме того, необходимо провести аспирацию перед введением общей дозы, которую следует вводить медленно, со скоростью 25-50 мг/мин, поэтапно, поддерживая постоянный вербальный контакт с пациентом. При возникновении симптомов интоксикации введение препарата следует немедленно прекратить.

Ниже приведены рекомендуемые дозы. Дозировку следует корректировать в зависимости от степени блокады и общего состояния пациента.
Для инфильтрационной анестезии следует вводить 5-30 мл раствора Бупивакаин-ЗН 5 мг/мл (25-150 мг бупивакаина гидрохлорида).
Для межреберной блокады следует вводить по 2-3 мл раствора Бупивакаин-ЗН 5 мг/мл (10-15 мг бупивакаина гидрохлорида) на один нерв до общего количества 10 нервов.
Для блокад больших нервов (например, эпидуральной, сакральной и анестезии плечевого сплетения) следует вводить 15-30 мл раствора Бупивакаин-ЗН 5 мг/мл (75-150 мг бупивакаина гидрохлорида)
Для акушерской анестезии (например, эпидуральной анестезии и каудальной анестезии при вагинальных родах или вакуум-экстракции) следует вводить 6-10 мл раствора Бупивакаин-ЗН 5 мг/мл (30-50 мг бупивакаина гидрохлорида). Приведенные дозы являются начальными, их введение при необходимости можно повторять каждые два-три часа.
Для эпидуральной блокады (при проведении кесарева сечения) следует вводить 15-30 мл раствора Бупивакаин-ЗН 5 мг/мл (75-150 мг бупивакаина гидрохлорида).

В случае применения комбинации с опиоидными препаратами дозу бупивакаина следует снизить.
Во время проведения инфузии необходимо регулярно контролировать артериальное давление, частоту сердцебиения и наблюдать за состоянием пациента относительно возможных симптомов интоксикации. При наличии признаков токсического эффекта инфузию следует немедленно прекратить.

Максимальные рекомендованные дозы
Максимальная рекомендованная доза, которая применяется в течение одного и того же случая, рассчитывается по норме 2 мг/кг массы тела. Для взрослых максимальная доза составляет 150 мг в течение 4 часов, то есть 30 мл раствора Бупивакаин-ЗН 5 мг/мл.
Максимальная рекомендованная доза в сутки составляет 400 мг. Общую дозу следует корректировать в зависимости от возраста пациента, массы тела и других значимых обстоятельств.

Дети.
Детям при указанных показаниях не применяется.

Симптомы: системные токсические реакции, главным образом, проявляются в центральной нервной системе и в сердечно-сосудистой системе. Такие реакции могут быть вызваны высокой концентрацией местного анестетика в крови при случайном внутрисосудистом введении, передозировкой или особо быстрой абсорбцией из обильно васкуляризированных тканей.
Симптомы со стороны ЦНС схожи для всех местных анестетиков группы амидов, а симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы в большей степени зависят от свойств лекарственного средства, которое было введено.
Случайные внутрисосудистые инъекции местных анестетиков могут вызвать немедленные (от нескольких секунд до нескольких минут) системные токсические реакции. В случае передозировки системная токсичность проявляется позже (через 15-60 мин после инъекции) из-за медленного увеличения концентрации местного анестетика в крови.

Токсичность со стороны ЦНС развивается постепенно с увеличением тяжести симптомов и реакций. Первые симптомы обычно проявляются как легкое головокружение, околоротовая парестезия, онемение языка, гиперакузия, обострение слуха, шум в ушах и ухудшение зрения. Более серьезные нарушения проявляются в виде артикуляции судорожных движений или тремора, которые появляются перед генерализованными судорогами. Эти признаки не следует смешивать с невротическим поведением. В дальнейшем могут наблюдаться потеря сознания и большой эпилептический приступ, которые могут длиться от минуты до нескольких минут. После судорог быстро наступает гипоксия и гиперкапния из-за усиленной работы мышц и недостаточного газообмена в легких. В тяжелых случаях возможно апноэ. Ацидоз усиливают токсические эффекты местных анестетиков. Уменьшение степени токсичности реакции зависит от скорости выделения лекарственного средства из ЦНС, а также от его метаболизма. Это происходит быстро, за исключением случаев, когда были введены очень большие количества лекарственного средства.

Сердечно-сосудистые эффекты обычно составляют более серьезную угрозу. Этим эффектам обычно предшествуют признаки токсичности со стороны ЦНС, которые, однако могут маскироваться общей анестезией или глубокой седацией, которая достигается такими препаратами, как бензодиазепины или барбитураты. Как следствие высоких системных концентраций местных анестетиков могут развиться снижение артериального давления, брадикардия, аритмия и даже остановка сердца. Сердечно-сосудистые токсические эффекты часто связаны с угнетением системы проводимости сердца и миокарда, приводящим к уменьшению сердечного выброса, гипотензии, AV-блокаде, брадикардии и иногда – вентрикулярным аритмиям, включая вентрикулярную тахикардию, вентрикулярную фибрилляцию и остановку сердца. Этим состояниям часто предшествуют признаки тяжелой токсичности со стороны ЦНС, например, в форме конвульсий, однако в редких случаях остановка сердца наступала без предварительных эффектов со стороны ЦНС. После очень быстрой внутривенной инъекции в коронарных сосудах может достигаться такая высокая концентрация бупивакаина в крови, что влияние на систему кровообращения наступает самостоятельно или до возникновения эффектов со стороны ЦНС. Учитывая этот механизм, угнетение миокарда может развиться даже как первый симптом интоксикации.

Лечение
В случае тотального спинального блока необходимо обеспечить достаточную вентиляцию легких (проходимость дыхательных путей, снабжение кислородом, при необходимости – интубацию и искусственную вентиляцию легких). В случае артериальной гипотензии/брадикардии следует ввести вазопрессорное средство с инотропным эффектом.
При возникновении признаков острой системной токсичности применение местных анестетиков необходимо немедленно прекратить. Лечение должно быть начато немедленно и направлено на поддержание надлежащей вентиляции легких, оксигенации, при необходимости, устранения симптомов со стороны ЦНС (введение противосудорожных препаратов).
Если возникает недостаточность кровообращения (гипотензия, брадикардия), следует начать соответствующее лечение с внутривенным введением жидкостей, вазопрессорных, инотропных средств.
В случае остановки сердца следует немедленно начать сердечно-легочную реанимацию. Важно поддерживать надлежащую оксигенацию, вентиляцию и кровообращение одновременно с коррекцией ацидоза. При остановке кровообращения могут быть необходимы длительные реанимационные мероприятия.

Нежелательные эффекты, вызванные самим препаратом, может быть трудно отличить от физиологических эффектов блокады нервов (например, снижение артериального давления, брадикардия), явлений, непосредственно связанных с процедурой пункции (в частности повреждения нервов).
Неврологические повреждения являются редкими, но хорошо известными последствиями регионарной, особенно эпидуральной и спинальной анестезии.

Очень частые (≥1/10)	Со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота Сердечно-сосудистые нарушения: артериальная гипотензия
Частые (≥ 1/100, <1/10)	Сердечно-сосудистые нарушения: брадикардия, артериальная гипертензия Со стороны центральной нервной системы: парестезия, головокружение Со стороны желудочно-кишечного тракта: рвота Со стороны мочеполовой системы: задержка мочи
Нечастые (≥ 1/1000, <1/100)	Со стороны центральной нервной системы: симптомы токсичности со стороны ЦНС (судороги, околоротовая парестезия, онемение языка, гиперакузия, нарушение зрения, потеря сознания, тремор, легкое головокружение, звон в ушах, дизартрия)
Редкие (≥ 1/10000, <1/1000)	Со стороны иммунной системы: аллергические реакции, в наиболее тяжелых случаях – анафилактический шок Со стороны центральной нервной системы: невропатия, повреждения периферических нервов, арахноидит, парез и параплегия Со стороны органов зрения: двоение в глазах Сердечно-сосудистые нарушения: остановка сердца, сердечные аритмии Со стороны дыхательной системы: угнетение дыхания

3 года.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °C.

Несовместимость
Алкализация может вызвать осадок, поскольку бупивакаин мало растворим при pH выше 6,5.

По 5 мл в ампуле; по 10 ампул в коробке из картона; по 5 мл в ампуле; по 5 ампул в блистере; по 2 блистера в коробке из картона.

По рецепту.

Производитель
Общество с ограниченной ответственностью «Харьковское фармацевтическое предприятие «Здоровье народу».
Местонахождение
Украина, 61002, Харьковская обл., город Харьков, улица Куликовская, дом 41.