Ропивакаин каби : инструкция по применению

Прозрачный бесцветный раствор.

В одном миллилитре раствора содержится: ропивакаина гидрохлорид - 2,0 мг;

вспомогательные вещества - натрия хлорид, натрия гидроксид, хлористоводородная кислота, вода для инъекций.

Препараты для местной анестезии. Амиды. Код ATX: N01BB09.

Фармакологическое действие

Фармакодинамика

Ропивакаин - местный анестетик амидного типа длительного действия, являющийся чистым энантиомером. Обладает как анестезирующим, так и обезболивающим действием. Обратимо блокируя вольтаж-зависимые натриевые каналы, препятствует генерации импульсов в окончаниях чувствительных нервов и проведению импульсов по нервным волокнам. Высокие дозы препарата применяются для анестезии при хирургических вмешательствах, низкие дозы препарата обеспечивают аналгезию (сенсорный блок) с минимальным и не прогрессирующим моторным блоком. На длительность и интенсивность блокады, вызванной ропивакаином, добавление эпинефрина не влияет.

Как и другие местные анестетики может оказывать влияние на другие возбудимые клеточные мембраны (например, в головном мозге и миокарде). Если избыточное количество местного анестетика достигает системного кровотока за короткий промежуток времени, то возможно проявление признаков системной токсичности. Симптомы токсичности со стороны центральной нервной системы предшествуют симптомам токсичности со стороны сердечно-сосудистой системы, т. к. наблюдаются при более низких концентрациях препарата в плазме крови.

Ропивакаин имеет широкий терапевтический диапазон (диапазон между дозами, оказывающими терапевтическое и токсическое действие). Прямое действие местных анестетиков на сердце включает замедление проводимости, отрицательный инотропный эффект и, при выраженной передозировке, аритмии и остановку сердца. Непрямые сердечно-сосудистые эффекты (снижение артериального давления, брадикардия), которые могут возникать после эпидурального введения ропивакаина, обусловлены возникающей симпатической блокадой.

Осмоляльность раствора 255-305 мосмоль/кг. Раствор является изобарическим при комнатной температуре.

Фармакокинетика

Концентрация ропивакаина в плазме крови зависит от дозы, пути введения и степени васкуляризации области инъекции. Фармакокинетика ропивакаина линейная, максимальная концентрация в плазме крови пропорциональна введенной дозе. После эпидурального введения ропивакаин полностью абсорбируется. Абсорбция носит двухфазный характер. Период полувыведения для двух фаз составляет соответственно 14 мин и 4 ч. Замедление элиминации ропивакаина определяется медленной абсорбцией, что объясняет более длительный период полувыведения после эпидурального введения по сравнению с внутривенным введением. Общий плазменный клиренс ропивакаина составляет 440 мл/мин, плазменный клиренс несвязанного вещества - 8 мл/мин, почечный клиренс - 1 мл/мин, объем распределения в равновесном состоянии 47 л, показатель печеночной экстракции около 0.4, Т1/2 - 1,8 ч.

Ропивакаин интенсивно связывается с белками плазмы крови (главным образом с кислыми гликопротеинами), несвязанная фракция ропивакаина составляет около 6%.

Длительная эпидуральная инфузия ропивакаина после хирургических операций приводит к повышению общего содержания препарата в плазме крови, что обусловлено увеличением уровня кислых гликопротеинов в крови, при этом концентрация несвязанной фармакологически активной формы препарата в плазме крови меняется в гораздо меньшей степени, чем общая концентрация препарата.

Ропивакаин хорошо проникает через плацентарный барьер с быстрым достижением равновесия по несвязанной фракции. Степень связывания с белками плазмы крови у плода меньше, чем у матери, что приводит к более низким концентрациям препарата в плазме плода по сравнению с общей концентрацией препарата в плазме крови матери.

Ропивакаин активно метаболизируется в организме, главным образом, путем ароматического гидроксилирования. Основные метаболиты: 3-гидрокси-ропивакаин, 4-гидрокси-ропивакаин, N-деалкилированные метаболиты и 4-гидрокси-деалкилированный ропивакаин. В плазме крови обнаруживается 3-гидрокси-ропивакаин (конъюгированный и неконъюгированный). 3-гидрокси-ропивакаин и 4-гидрокси-ропивакаин обладают более слабым местно анестезирующим действием по сравнению с ропивакаином.

После внутривенного введения 86% ропивакаина выводится с мочой (1% в неизмененном виде). Около 37% 3-гидрокси-ропивакаина, основного метаболита ропивакаина, выводится с мочой в основном в конъюгированной форме. 1-3% ропивакаина выводится с мочой в виде следующих метаболитов: 4-гидрокси-ропивакаина, N-деалкилированных метаболитов и 4-гидрокси-деалкилированного ропивакаина.

Нет данных о рацемизации ропивакаина in vivo.

Купирование острого болевого синдрома (у взрослых и детей старше 12 лет):

Купирование острого болевого синдрома в педиатрии:

Препарат применяется для эпидуральной, инфильтрационной и проводниковой анестезии. Ропивакаин Каби должен использоваться только специалистами, имеющими достаточный опыт проведения регионарной анестезии, или под их наблюдением.

Взрослые и дети старше 12 лет

Ропивакаин Каби вводят медленно.

Для предотвращения попадания анестетика в сосуд следует обязательно проводить аспирационную пробу. Если предполагается использовать препарат в высокой дозе, рекомендуется ввести тест дозу - 3-5 мл лидокаина с эпинефрином. Случайное внутрисосудистое введение распознается по временному увеличению частоты сердечных сокращений, а случайное интратекальное введение - по признакам спинального блока.

В целом для анестезии при хирургических вмешательствах (например, при эпидуральном введении) требуются более высокие дозы и более концентрированные растворы препарата. При обезболивании (например, эпидуральное введение для купирования болевого синдрома) рекомендуются более низкие дозы и концентрации препарата.

Приведенная таблица является ориентировочным руководством по дозированию препарата для проведения наиболее часто используемых блокад. При подборе дозы препарата следует основываться на клиническом опыте с учетом физического статуса пациента.

Дозы, указанные в таблице, считаются достаточными для достижения надежной блокады и являются ориентировочными при использовании препарата у взрослых, т. к. существует индивидуальная вариабельность скорости развития блокады и ее длительности.

Для получения информации о факторах, которые влияют на методы выполнения отдельных видов блокады и о требованиях, предъявляемых к конкретным группам пациентов, следует использовать стандартные руководства.

Для купирования послеоперационной боли рекомендуется следующая схема применения препарата: если эпидуральный катетер не был установлен при оперативном вмешательстве, то после его установки выполняется эпидуральная блокада ропивакаином 7,5 мг/мл. Анальгезия поддерживается инфузией ропивакаина 2 мг/мл. В большинстве случаев для купирования послеоперационной боли от умеренной до выраженной инфузия со скоростью 6-14 мл/ч (12-28 мг/ч) обеспечивает адекватную анальгезию с минимальной не прогрессирующей двигательной блокадой (при использовании данной методики наблюдалось значительное снижение потребности в опиоидных анальгетиках).

В клинических исследованиях изучалась комбинация ропивакаина 2 мг/мл для эпидуральной инфузии отдельно или в сочетании с фентанилом в дозе 1-4 мкг/мл для уменьшения послеоперационной боли до 72 ч. Комбинация фентанила и ропивакаина приводила к улучшению обезболивания, вызывая при этом побочные эффекты, присущие опиоидам. Сочетание ропивакаина и фентанила изучалось только для ропивакаина 2 мг/мл.

Раствор не содержит консервантов и предназначен только для однократного применения.

Контейнер должен быть визуально обследован перед использованием. Раствор должен использоваться только в случае, если он прозрачен, практически не содержит частиц и если контейнер не поврежден.

Мешок не следует автоклавировать. Мешок под внешней оболочкой имеет стерильную поверхность.

Раствор ропивакаина в данном виде упаковки химически и физически совместим со следующими лекарственными средствами:

* Диапазон концентраций указанный в таблице шире, чем используемый в клинической практике. Эпидуральная инфузия Ропивакаин Каби / суфентанила цитрат, Ропивакаин Каби / морфина сульфат и Ропивакаин Каби / клонидина гидрохлорид не была оценена в клинических исследованиях.

Смеси химически и физически устойчивы в течение 30 дней при температуре 20-30°С. С микробиологической точки зрения смеси следует использовать немедленно. Если смесь невозможно использовать немедленно, время хранения и условия хранения до применения являются ответственностью пользователя и не должны превышать 24ч при температуре 2-8°С.

Любое количество раствора, оставшегося в контейнере после использования, должно быть уничтожено.

Почечная недостаточность

Как правило, при введении однократной дозы либо краткосрочной терапии пациентов с нарушением функции почек, изменение дозы не требуется.

Печеночная недостаточность

Ропивакаин метаболизируется в печени и, вследствие этого, должен с осторожностью применяться у пациентов с серьезными заболеваниями печени. Повторяющиеся дозы возможно, необходимо снижать вследствие задержки выведения.

Пациенты, страдающие гиповолемией

У пациентов, страдающих гиповолемией, по любой причине может развиться острая и тяжелая гипотензия во время эпидуральной анестезии, независимо от использования местного анестетика.

Дети до 12 лет

*Дозы в области низких концентраций интервала дозирования рекомендуются для торакальной и эпидуральной блокад, тогда как дозы в области высоких концентраций интервала - для люмбальных и каудальных эпидуральных блокад.

**Рекомендуется для люмбальных эпидуральных блокад. Хорошей практикой является снижение болюсной дозы в случае торакальной эпидуральной анальгезии.

У детей с избыточным весом может потребоваться снижение дозы, дозировка должна основываться на идеальной массе тела.

Применение ропивакаина у недоношенных детей не изучалось.

Дозы, указанные в таблице, считаются достаточными для достижения надежной блокады и являются ориентировочными при использовании препарата у детей, т. к. существует индивидуальная вариабельность скорости развития блокады и ее длительности. Объем раствора для каудального эпидурального введения и объем болюса для эпидурального введения не должны превышать 25 мл для любого пациента. Для получения информации о факторах, которые влияют на методы выполнения отдельных видов блокады и о требованиях, предъявляемых к конкретным группам пациентов, следует использовать стандартные руководства.

Побочные реакции изложены по частоте встречаемости согласно следующей шкале: очень часто (≥1/10), часто (≥ 1/100 до <1/10), нечасто (≥1/1000 до <1/100), редко (≥1/10000 до <1/1000), очень редко (<1/10000), неизвестно (частота не может быть оценена на основании имеющихся данных).

Психические расстройства:

Нечасто: тревога.

Расстройства нервной системы:

Часто: головная боль, парестезии, головокружение.

Нечасто: симптомы токсичности со стороны центральной нервной системы (судороги, тоникоклонические судороги, онемение вокруг рта, онемение языка, гиперакузия, шум в ушах, нарушения зрения, дизартрия, мышечные подергивания, тремор)*, гипестезия.

Со стороны сердца:

Часто: брадикардия, тахикардия.

Редко: остановка сердца, сердечная аритмия.

Со стороны сосудов:

Очень часто: артериальная гипотензия.

Часто: артериальная гипертензия.

Нечасто: обмороки.

Со стороны органов дыхания, грудной клетки и средостения:

Нечасто: нарушения дыхания.

Желудочно-кишечные расстройства:

Очень часто: тошнота.

Часто: рвота.

Со стороны почек и мочевыводящих путей:

Часто: задержка мочи.

Общие расстройства и нарушения в месте введения:

Часто: боль в спине, повышенная температура, озноб. Нечасто: снижение температуры тела.

Редко: аллергические реакции (анафилактический шок, отек Квинке и крапивница).

*Эти симптомы развиваются, как правило, в результате случайного внутрисосудистого введения, передозировки или вследствие быстрого всасывания (см. раздел «Передозировка»).

С осторожностью следует применять препарат у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями: блокада сердца (синоатриальная, атриовентрикулярная, внутрижелудочковая), цирроз печени, тяжелая хроническая почечная недостаточность, декомпенсированная печеночная недостаточность, пожилой возраст, беременность, период лактации. Для данных групп пациентов регионарная анестезия является предпочтительной, при проведении больших блокад с целью снижения риска развития тяжелых неблагоприятных явлений рекомендуется предварительно оптимизировать состояние пациента, а также скорректировать дозу анестетика.

Случайное внутрисосудистое введение анестетика может вызвать немедленную токсическую реакцию. При передозировке максимальная концентрация препарата в плазме крови может быть достигнута более чем через 1-2 ч после введения, в зависимости от места введения препарата, в связи с чем появление признаков токсичности может запаздывать. Реакции системной токсичности могут проявляться со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем.

Проявления системной токсичности со стороны центральной нервной системы носят дискретный характер. Сначала появляются расстройства зрения и слуха, онемение вокруг рта, головокружение, ощущение покалывания, парестезии. Дизартрия, повышение мышечного тонуса и мышечные подергивания являются более серьезными проявлениями системной токсичности и могут предшествовать началу генерализованных судорог.

При прогрессировании интоксикации может наблюдаться потеря сознания, приступы судорог продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут, сопровождающиеся быстрым развитием гипоксии и гиперкапнии из-за повышенной мышечной активности, и нарушением дыхания. В тяжелых случаях может даже наступить остановка дыхания. Респираторный и метаболический ацидоз усиливает токсические эффекты анестетика.

Симптомам со стороны сердечно-сосудистой системы обычно предшествуют проявления токсичности со стороны центральной нервной системы, если только больной не находится под общей анестезией или под действием седативных средств (бензодиазепинов или барбитуратов). Снижение артериального давления, брадикардия, аритмия и, в ряде случаев, даже остановка сердца могут возникать вследствие высокой системной концентрации местных анестетиков. Внутривенная инфузия может вызывать угнетение проводимости и сократительной способности сердечной мышцы.

Лечение

При появлении первых признаков острой системной токсичности следует немедленно прекратить введение препарата. При появлении судорог - оксигенация, купирование судорог и поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы. При необходимости следует обеспечить оксигенацию кислородом и искусственную вентиляцию легких (с помощью мешка или маски). Если спустя 15-20 сек судороги не прекращаются, следует использовать противосудорожные средства: тиопентал натрия 100-150 мг внутривенно или 5-10 мг диазепама внутривенно, хотя его действие развивается более медленно по сравнению с действием тиопентала натрия. Суксаметоний быстро купирует судороги, но при его использовании пациент должен быть интубирован и должна проводиться искусственная вентиляция легких.

При угнетении деятельности сердечно-сосудистой системы необходимо внутривенное введение 5-10 мг эфедрина, при необходимости через 2-3 мин повторить введение. При остановке сердца следует немедленно начать стандартные реанимационные мероприятия. Жизненно важно поддерживать оптимальную оксигенацию, вентиляцию и циркуляцию крови, а также корректировать ацидоз.

Регионарная анестезия должна проводиться опытными специалистами. Обязательно наличие оборудования и лекарственных препаратов для проведения реанимационных мероприятий. До начала выполнения больших блокад должен быть установлен внутривенно катетер.

Врач должен принять необходимые меры предосторожности, чтобы избежать внутрисосудистого введения (см. раздел «Передозировка»). Персонал, обеспечивающий выполнение анестезии, должен быть соответствующим образом подготовлен и знаком с диагностикой и лечением возможных побочных эффектов, системных токсических реакций и других возможных осложнений, таких как, случайное субарахноидальное введение, которое может привести к высокой спинальной анестезии с развитием апноэ и артериальной гипотензии.

Сообщения о развитии судорог чаще регистрировались после блокады плечевого сплетения и эпидуральной анестезии. Это, вероятно, является результатом случайной внутрисосудистой инъекции или слишком быстрого всасывания лекарственного средства из места инъекции. Противопоказано осуществлять инъекции в воспаленные участки кожи.

Влияние на сердечно-сосудистую систему

Пациенты, получающие антиаритмические средства III класса (например, амиодарон), должны находиться под тщательным наблюдением. Необходим ЭКГ-мониторинг, поскольку сердечные эффекты могут усиливаться (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).

Редко сообщалось о случаях остановки сердца во время использования ропивакаина для эпидуральной анестезии или блокаде периферического нерва, особенно после случайной внутрисосудистой инъекции у пациентов пожилого возраста и у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца. В некоторых случаях реанимация была затруднена. При остановке сердца могут потребоваться более длительные реанимационные мероприятия для достижения положительного результата.

Блокады в области головы и шеи

Отдельные виды анестезии, такие как инъекции в области головы и шеи, могут, независимо от применяемого анестетика, быть связаны с повышением риска развития серьезных побочных реакций.

Блокада больших нервов может сопровождаться введением большого объема местного анестетика в обильно васкуляризированные области, инъекция часто производится в непосредственной близости от крупных сосудов. Существует повышенный риск внутрисосудистого введения и/или быстрой системной абсорбции, которые могут привести к высокой концентрации в плазме.

Повышенная чувствительность

Возможна перекрестная чувствительность с другими местными анестетиками амидного типа. Пациенты с тяжелым соматическим статусом

Пациенты с тяжелым соматическим статусом, связанным с пожилым возрастом или сопутствующими заболеваниями, такими как частичная или полная атриовентрикулярная блокада, заболевания печени или нарушения функции почек, требует особого внимания.

Пациенты с нарушениями функции печени и почек

Ропивакаин метаболизируется в печени и должен использоваться у пациентов с тяжелыми заболеваниями печени с осторожностью. При повторном введении необходимо снижение дозы в связи с задержкой выведения.

Как правило, при введении однократной дозы либо краткосрочной терапии пациентам с нарушенной функцией почек, коррекция дозы обычно не требуется. Ацидоз и снижение концентрации белков плазмы, часто наблюдающиеся у пациентов с хронической почечной недостаточностью, могут повышать риск развития системной токсичности.

Острая порфирия

Ропивакаин может вызвать порфирию и должен использоваться у пациентов с острой порфирией только в случае отсутствия более безопасной альтернативы. Меры предосторожности должны быть приняты у пациентов с риском порфирии в соответствии со стандартными руководствами и/или после консультации со специалистом.

Длительное применение

Длительного применения ропивакаина следует избегать у пациентов, получающих сопутствующее лечение сильными ингибиторами CYP1A2, таких как флувоксамин и эноксацин (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).

Применение у детей

При назначении ропивакаина новорожденным необходимо соблюдать осторожность в связи с незрелостью метаболических функций.

В ходе клинических исследований концентрации ропивакаина у новорожденных значительно варьировали, возможно, поэтому риск системной токсичности в данной возрастной группе повышен, особенно при продленной эпидуральной инфузии.

Рекомендуемая схема дозировки у новорожденных основана на ограниченных клинических данных. Ропивакаин у данных пациентов следует применять только под постоянным наблюдением за признаками системной токсичности (контроль неврологического статуса, ЭКГ, уровень насыщения крови кислородом) и местной нейротоксичности (продолжительность фазы восстановления). В связи с медленной элиминацией ропивакаина у новорожденных наблюдение должно быть продолжено после окончания инфузии.

Лекарственное средство содержит 0,148 ммоль (или 3,4 мг) натрия в мл, данное содержание натрия необходимо учитывать при назначении пациентам, находящимся на низкосолевой диете.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

В зависимости от дозы местные анестетики могут оказывать очень незначительное влияние на ментальные функции и координацию (даже при отсутствии токсических проявлений со стороны центральной нервной системы) и могут временно нарушать двигательную функцию и снижать внимание. На фоне действия препарата пациенты должны воздерживаться от вождения автотранспорта и других потенциально опасных видов деятельности.

Применение во время беременности и в период лактации

Беременность

За исключением применения для эпидуральной анестезии в акушерстве нет адекватных данных об использовании ропивакаина в период беременности. В исследованиях на животных не было обнаружено прямого или косвенного вредного воздействия на беременность, эмбриональное/внутриутробное развитие, роды или послеродовое развитие.

Лактация

Исследования о проникновении ропивакаина в грудное молоко во время кормления грудью отсутствуют. При необходимости применения препарата в период кормления грудью следует рассмотреть соотношение потенциальной пользы для матери и возможного риска для младенца.

Возможно суммирование токсических эффектов при одновременном назначении с другими местными анестетиками или препаратами структурно сходными с местными анестетиками амидного типа. Это относится к некоторым антиаритмическим препаратам, например, лидокаин и мексилетин. Одновременное применение ропивакаина, препаратов для общей анестезии и опиоидов может потенциировать побочные эффекты. Исследования взаимодействия ропивакаина и антиаритмических средств класса III (например, амиодарон) не были проведены, необходимо соблюдать осторожность (см. раздел «Меры предосторожности»).

Клиренс ропивакаина уменьшается до 77% при совместном назначении с флувоксамином, являющимся конкурентным ингибитором цитохрома Р450 CYP1А2. Поэтому из-за возможности сходного взаимодействия следует избегать длительного применения ропивакаина на фоне действия сильных ингибиторов CYP1A2 (флувоксамин, эноксацин).

Повышение pH раствора более 6,0 может привести к образованию преципитата из-за плохой растворимости ропивакаина при данных условиях.

При температуре не выше 30°С. Не хранить в холодильнике и не замораживать.

Хранить в недоступном для детей месте.

2 года. Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Для стационаров.

100 мл или 200 мл раствора в полиолефиновом пакете «фрифлекс» во внешнем защитном мешке. 5 пакетов с инструкцией по применению в картонной коробке.

Заявитель

Фрезениус Каби Дойчланд ГмбХ, Германия

Производитель

Фрезениус Каби Нордж АС, Норвегия

Представитель иностранного производителя

ООО «ФрезСервисСистем»

223053, Минский район, д. Боровляны, а/я 42, тел./факс: +375 17 389 72 93,