Состав
Каждая капсула содержит 86,48 мг или 126,83 мг дабигатрана этексилата мезилата, что соответствует 75 мг или 110 мг дабигатрана этексилата.
Вспомогательные вещества
Содержимое капсул: акации камедь, винная кислота крупнозернистая, винная кислота порошок, винная кислота кристаллическая, гипромеллоза, диметикон, тальк, гидроксипропилцеллюлоза.
Капсульная оболочка: капсула из гипромеллозы с надпечаткой черными чернилами.
Состав капсульной оболочки (капсулы 75 мг): каррагинан (Е407), калия хлорид, титана диоксид (Е171), гипромеллоза, вода очищенная.
Состав капсульной оболочки (капсулы 110 мг): каррагинан (Е407), калия хлорид, титана диоксид (Е171), индигокармин (Е132), гипромеллоза, вода очищенная.
Состав чернил черных: шеллак, бутанол, изопропанол, железа оксид черный (Е172), вода очищенная, пропиленгликоль, этанол безводный, концентрированный раствор аммиака, калия гидроксид.
Вспомогательные вещества
Содержимое капсул: акации камедь, винная кислота крупнозернистая, винная кислота порошок, винная кислота кристаллическая, гипромеллоза, диметикон, тальк, гидроксипропилцеллюлоза.
Капсульная оболочка: капсула из гипромеллозы с надпечаткой черными чернилами.
Состав капсульной оболочки (капсулы 75 мг): каррагинан (Е407), калия хлорид, титана диоксид (Е171), гипромеллоза, вода очищенная.
Состав капсульной оболочки (капсулы 110 мг): каррагинан (Е407), калия хлорид, титана диоксид (Е171), индигокармин (Е132), гипромеллоза, вода очищенная.
Состав чернил черных: шеллак, бутанол, изопропанол, железа оксид черный (Е172), вода очищенная, пропиленгликоль, этанол безводный, концентрированный раствор аммиака, калия гидроксид.
Описание
Капсулы 75 мг
Продолговатые капсулы из гипромеллозы (размер 2) с непрозрачной крышкой белого цвета и непрозрачным корпусом белого цвета. На крышке напечатан символ компании Берингер Ингельхайм, на корпусе – «R75». Цвет надпечатки – черный.
Капсулы 110 мг
Продолговатые капсулы из гипромеллозы (размер 1) с непрозрачной крышкой светло-синего цвета и непрозрачным корпусом светло-синего цвета. На крышке напечатан символ компании Берингер Ингельхайм, на корпусе – «R110». Цвет надпечатки – черный.
Содержимое капсул обеих дозировок – желтоватые гранулы.
Продолговатые капсулы из гипромеллозы (размер 2) с непрозрачной крышкой белого цвета и непрозрачным корпусом белого цвета. На крышке напечатан символ компании Берингер Ингельхайм, на корпусе – «R75». Цвет надпечатки – черный.
Капсулы 110 мг
Продолговатые капсулы из гипромеллозы (размер 1) с непрозрачной крышкой светло-синего цвета и непрозрачным корпусом светло-синего цвета. На крышке напечатан символ компании Берингер Ингельхайм, на корпусе – «R110». Цвет надпечатки – черный.
Содержимое капсул обеих дозировок – желтоватые гранулы.
Фармакологические свойства
Фармакодинамика
Дабигатрана этексилат является низкомолекулярным пролекарством, не обладающим фармакологической активностью. После приема внутрь быстро всасывается и путем катализируемого эстеразами гидролиза в плазме крови и в печени превращается в дабигатран. Дабигатран является активным, конкурентным, обратимым прямым ингибитором тромбина, который действует в основном в плазме крови.
Поскольку тромбин (сериновая протеаза) активирует превращение в процессе каскада коагуляции фибриногена в фибрин, то угнетение активности тромбина препятствует образованию тромба. Дабигатран ингибирует свободный тромбин, фибрин-связывающий тромбин и вызванную тромбином агрегацию тромбоцитов.
В испытаниях на животных in vivo и ex vivo с использованием различных моделей тромбоза была продемонстрирована антитромботическая эффективность и антикоагулянтная активность дабигатрана после внутривенного применения и дабигатрана этексилата после приема внутрь.
Согласно испытаниям фазы II, существует очевидная корреляция между концентрацией дабигатрана в плазме крови и выраженностью антикоагулянтного эффекта. Дабигатран удлиняет активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), экариновое время свертывания (ЭВС) и тромбиновое время (ТВ).
У пациентов с повышенным риском кровотечения для контроля действия Прадакса возможно определение концентраций дабигатрана в плазме крови.
Стандартизированный количественный анализ разбавленного ТВ предоставляет оценку концентрации дабигатрана в плазме крови, которую можно сравнить с ожидаемыми концентрациями дабигатрана в плазме крови. Если стандартизированный анализ разбавленного ТВ показывает концентрации дабигатрана в плазме крови на уровне или ниже границы количественного определения, следует рассмотреть применение дополнительных анализов коагуляции, таких как ТВ, ЭВС или АЧТВ.
ЭВС может обеспечить прямое определение активности прямых ингибиторов тромбина.
Анализ АЧТВ широко доступен и предоставляет приблизительное определение интенсивности антикоагуляции, вызванной дабигатраном. Однако анализ АЧТВ является недостаточно чувствительным и не подходит для точного количественного определения антикоагулянтного эффекта, особенно при высокой концентрации дабигатрана в плазме крови. Высокие результаты анализа АЧТВ следует интерпретировать с осторожностью, при этом высокий результат анализа АЧТВ указывает на то, что у пациента достигнут антикоагулянтный эффект.
Таким образом, можно предположить, что эти анализы антикоагулянтной активности могут отражать концентрацию дабигатрана и предоставлять направление для оценки риска кровотечения, т.е. превышение 90-й процентили минимальной концентрации дабигатрана или определение антикоагулянтной активности, например, анализ АЧТВ при минимальной концентрации, ассоциируются с повышенным риском кровотечения.
Первичная профилактика венозных тромбоэмболий (ВТЭ) после ортопедических операций
Среднее геометрическое максимальной концентрации дабигатрана в плазме крови в равновесном состоянии (через 3 дня) при определении через приблизительно 2 часа после приема 220 мг дабигатрана этексилата составило 70,8 нг/мл с диапазоном 35,2-162 нг/мл (25-я – 75-я процентили). Среднее геометрическое минимальной концентрации дабигатрана при определении в конце интервала дозирования (т.е. через 24 часа после приема 220 мг дабигатрана) составило в среднем 22,0 нг/мл с диапазоном 13,0-35,7 нг/мл (25-я – 75-я процентили).
В специальном исследовании у пациентов с умеренными нарушениями функции почек (клиренс креатинина, КК, 30-50 мл/мин.) при приеме дабигатрана этексилата 150 мг один раз в сутки среднее геометрическое минимальной концентрации дабигатрана при определении в конце интервала дозирования составляло в среднем 47,5 нг/мл с диапазоном 29,6-72,2 нг/мл (25-я – 75-я процентили).
У пациентов, принимавших дабигатрана этексилат для профилактики ВТЭ после эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава в дозе 220 мг однократно в сутки,
• 90-я процентиль минимальной концентрации дабигатрана в плазме крови (20-28 часов после принятой дозы) составляла около 67 нг/мл,
• 90-я процентиль АЧТВ при минимальной концентрации (20-28 часов после принятой дозы) составляла 51 секунду, что в 1,3 раза выше верхнего предела нормы.
ЭВС не определялось у пациентов, принимавших дабигатрана этексилат для профилактики ВТЭ после эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава в дозе 220 мг однократно в сутки.
Профилактика инсульта и системной эмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий с одним или несколькими факторами риска
Среднее геометрическое максимальной концентрации дабигатрана в плазме крови в равновесном состоянии при определении через приблизительно 2 часа после приема 150 мг дабигатрана этексилата два раза в сутки составило 175 нг/мл с диапазоном 117-275 нг/мл (25-я – 75-я процентили). Среднее геометрическое минимальной концентрации дабигатрана при определении в конце интервала дозирования (т.е. через 12 часов после вечернего приема 150 мг дабигатрана) составило в среднем 91,0 нг/мл с диапазоном 61,0- 143 нг/мл (25-я – 75-я процентили).
У пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, принимающих дабигатрана этексилат 150 мг два раза в сутки для профилактики инсульта и системной эмболии,
• 90-я процентиль минимальной концентрации дабигатрана в плазме крови (10-16 часов после принятой дозы) составляла около 200 нг/мл,
• ЭВС при минимальной концентрации (10-16 часов после принятой дозы) приблизительно в 3 раза выше верхней границы нормы и соотносится с наблюдаемой 90-й процентилью увеличения ЭВС на 103 секунды,
• отношение АЧТВ в 2 раза выше верхней границы нормы (увеличение АЧТВ приблизительно на 80 секунд) при минимальной концентрации (10-16 часов после принятой дозы) отражает 90-ю процентиль результатов.
Лечение тромбоза глубоких вен и легочной эмболии; профилактика рецидивирующих тромбоза глубоких вен и легочной эмболии у взрослых
У пациентов, принимавших дабигатрана этексилат 150 мг два раза в сутки для лечения тромбоза глубоких вен и легочной эмболии, среднее геометрическое минимальной концентрации дабигатрана в плазме крови при определении через 10-16 часов после приема дозы лекарственного средства в конце интервала дозирования (т.е. через 12 часов после вечерней дозы дабигатрана 150 мг) составило 59,7 нг/мл с диапазоном 38,6-94,5 нг/мл (25-я – 75-я процентили). При приеме дабигатрана этексилата 150 мг два раза в сутки для лечения тромбоза глубоких вен и легочной эмболии
• 90-я процентиль минимальной концентрации дабигатрана в плазме крови (10-16 часов после принятой дозы) составляла около 146 нг/мл,
• ЭВС при минимальной концентрации (10-16 часов после принятой дозы) увеличивалось приблизительно в 2,3 раза по сравнению с исходным значением и соотносится с наблюдаемой 90-й процентилью увеличения ЭВС на 74 секунды,
• 90-я процентиль АЧТВ при минимальной концентрации (10-16 часов после принятой дозы) составляла приблизительно 62 секунды, т.е. в 1,8 раз выше по сравнению с исходным значением.
Для пациентов, принимавших дабигатрана этексилат 150 мг два раза в сутки для профилактики рецидивирующих тромбоза глубоких вен и легочной эмболии, фармакокинетические данные отсутствуют.
Профилактика инсульта и системной эмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий с одним или несколькими факторами риска
Клиническое подтверждение эффективности дабигатрана этексилата было получено в испытании RE-LY (рандомизированная оценка длительной антикоагулянтной терапии) - многоцентровом, многонациональном, рандомизированном с параллельными группами испытании двух доз дабигатрана этексилата (110 мг два раза в сутки и 150 мг два раза в сутки) в сравнении с варфарином с участием пациентов с фибрилляцией предсердий и риском (от среднего до высокого) развития инсульта или системной эмболии. Основная цель данного испытания заключалась в определении, уступает ли дабигатран варфарину в снижении частоты составной конечной точки, инсульта и системной эмболии. Кроме того, было проанализировано статистическое превосходство.
В испытании RE-LY было рандомизировано 18113 пациентов, средний возраст составлял 71,5 лет, среднее по шкале CHADS2 составляло 2,1. В число участников входили: 64% мужчин, 70% европейцев и 16% азиатов. У пациентов, принимавших варфарин, среднее значение в процентах времени в терапевтическом диапазоне (TTR) (МНО 2-3) составило 64,4% (срединное TTR 67%).
Испытание RE-LY продемонстрировало, что дабигатрана этексилат в дозе 110 мг два раза в сутки не уступает варфарину в профилактике инсульта и системной эмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий, при этом риск интракраниального кровоизлияния и общего количества кровотечений и больших кровотечений снижается. Доза 150 мг два раза в сутки значительно снижает риск ишемического и геморрагического инсульта, смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, интракраниального кровоизлияния и общего числа кровотечений в сравнении с варфарином. Количество случаев инфаркта миокарда было немного больше при приеме дабигатрана этексилата 110 мг два раза в сутки и 150 мг два раза в сутки по сравнению с варфарином (относительный риск 1,29; р=0,0929, относительный риск 1,27; р=0,1240 соответственно). С улучшением контроля МНО преимущество дабигатрана этексилата перед варфарином уменьшилось.
RELY-ABLE (длительное многоцентровое продолжение испытания RE-LY с участием пациентов с фибрилляцией предсердий, принимавших дабигатран после окончания испытания RE-LY)
Продолжение испытания RE-LY (RELY-ABLE) предоставило дополнительную информацию по группе пациентов, продолжившей прием дабигатрана этексилата в той же дозе, что и в испытании RE-LY. Пациенты соответствовали критериям включения в испытание RELY-ABLE, если они не прекращали прием испытуемого лекарственного средства на постоянной основе со времени своего последнего визита в испытании RE-L Y. Включенные в испытание пациенты продолжали принимать дабигатрана этексилат согласно той же двойной слепой модели, что и в испытании RE-LY, в течение до 43 месяцев периода наблюдения после RE-LY (общий средний период наблюдения RE-LY + RELY-ABLE составил 4,5 года). Было включено 5897 пациентов, что составило 49% пациентов первоначально рандомизированно определенных для приема дабигатрана этексилата в испытании RE-LY и 86% пациентов, соответствующих критериям включения в RELY-ABLE.
Во время дополнительных 2,5 лет терапии в испытании RELY-ABLE с максимальной экспозицией более 6 лет (суммарная экспозиция в испытаниях RELY + RELY-ABLE) профиль безопасности при длительном применении дабигатрана этексилата был подтвержден для обеих испытуемых дозировок: 110 мг два раза в сутки и 150 мг два раза в сутки. Новые данные по безопасности выявлены не были.
Частота конечных точек, включая большое кровотечение и другие кровотечения, соответствовала наблюдаемой в испытании RE-LY.
Данные, полученные в неинтервенционном испытании GLORIA-AF
В неинтервенционном испытании (GLORIA-AF) проспективно собрались (в его второй фазе) данные по безопасности и эффективности терапии дабигатрана этексилатом у пациентов с недавно диагностированной неклапанной фибрилляцией предсердий в реальных условиях. Испытание включало 4859 пациентов, принимающих дабигатрана этексилат (55% принимали 150 мг два раза в сутки, 43% принимали 110 мг два раза в сутки, 2% принимали 75 мг два раза в сутки). Пациенты наблюдались в течение 2-х лет. Средние оценки по шкале CHADS2 и HAS-BLED составили 1,9 и 1,2 соответственно.Среднее время наблюдения за терапией составило 18,3 месяца. Большое кровотечение развивалось у 0,97 на 100 пациенто-лет. Жизнеугрожающее кровотечение сообщалось у 0,46 на 100 пациенто-лет, интраканиальное кровоизлияние у 0,17 на 100 пациенто-лет и желудочно-кишечное кровотечение у 0,60 на 100 пациенто-лет.
Результаты наблюдения, полученные в реальных условиях, согласуются с установленным в испытании RE-LY профилем безопасности и эффективности дабигатрана этексилата по данному показанию.
Пациенты, подвергавшиеся чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) со стентированием
У 2725 пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, подвергшихся чрескожному коронарному вмешательству со стентированием (RE-DUAL PCI), было проведено проспективное рандомизированное открытое испытание с маскированием критериев оценки (PROBE) (фаза IIIb) для оценки двойной терапии с дабигатрана этексилатом (110 мг или 150 мг два раза в сутки) плюс клопидогрел или тикагрелор (антагонист P2Y12) в сравнении с тройной терапией с варфарином (откорректированное МНО 2,0 -3,0) плюс клопидогрел или тикагрелор и ацетилсалициловая кислота. Пациенты были рандомизированы: группа двойной терапии с дабигатрана этексилатом 110 мг два раза в сутки, группа двойной терапии с дабигатрана этексилатом 150 мг два раза в сутки или группа тройной терапии с варфарином. Пожилые пациенты, находящиеся за пределами США (≥80 лет для всех стран, ≥70 лет для Японии), были рандомизировано разделены на группу двойной терапии с дабигатрана этексилатом 110 мг или на группу тройной терапии с варфарином. Первичной конечной точкой являлась комбинированная конечная точка большие кровотечения по определению ISTH (Международное общество по изучению тромбозов и гемостазов) или клинически существенный случай небольшого кровотечения.
Частота первичной конечной точки составила 15,4% (151 пациент) в группе двойной терапии с дабигатрана этексилатом 110 мг по сравнению с 26,9% (264 пациента) в группе тройной терапии с варфарином (ОР 0,52; 95% ДИ 0,42,0,63; Р <0,0001 для не меньшей эффективности и Р <0,0001 для превосходства) и 20,2% (154 пациента) в группе двойной терапии с дабигатрана этексилатом 150 мг по сравнению с 25,7% (196 пациентов) в соответствующей группе тройной терапии с варфарином (ОР 0,72; 95% ДИ 0,58, 0,88; Р <0,0001 для не меньшей эффективности и Р =0,002 для превосходства). В контексте описательного анализа TIMI (тромболизис при инфаркте миокарда) количество случаев большого кровотечения было ниже в обеих группах двойной терапии с дабигатрана этексилатом по сравнению с группой тройной терапии с варфарином: 14 случаев (1,4%) в группе двойной терапии с дабигатрана этексилатом 110 мг в сравнении с 37 случаями (3,8%) в группе тройной терапии с варфарином (ОР 0,37; 95% ДИ 0,20, 0,68; Р =0,002) и 16 случаев (2,1%) в группе двойной терапии с дабигатрана этексилатом 150 мг в сравнении с 30 случаями (3,9%) в соответствующей группе тройной терапии с варфарином (ОР 0,51; 95% ДИ 0,28, 0,93; Р =0,03). В обеих группах двойной терапии с дабигатрана этексилатом наблюдался более низкий уровень интракраниального кровоизлияния по сравнению с соответствующей группой тройной терапии с варфарином: 3 случая (0,3%) в группе двойной терапии с дабигатрана этексилатом 110 мг в сравнении с 10 случаями (1,0%) в группе тройной терапии с варфарином (ОР 0,30; 95% ДИ 0,08,1,07; Р =0,06) и 1 случай (0,1%) в группе двойной терапии с дабигатрана этексилатом 150 мг в сравнении с 8 случаями (1,0%) в соответствующей группе тройной терапии с варфарином (ОР 0,12; 95% ДИ 0,02, 0,98; Р =0,047). Частота комбинированной конечной точки эффективности смерть, тромботические явления (инфаркт миокарда, инсульт или системная эмболия) или неплановая реваскуляризация в двух комбинированных группах двойной терапии с дабигатрана этексилатом не превышала результаты в группе тройной терапии с варфарином (13,7% в сравнении с 13,4% соответственно; ОР 1,04; 95% ДИ 0,84,1,29; Р =0,0047 для не меньшей эффективности).
Между группами двойной терапии с дабигатрана этексилатом и группой тройной терапии с варфарином не выявлено статистических различий по отдельным компонентам конечных точек эффективности.
Данное испытание продемонстрировало, что двойная терапия с дабигатрана этексилатом и антагонистами P2Y12 существенно снижает риск кровотечений в сравнении с тройной терапией с варфарином, не превышая составную конечную точку тромбоэмболические явления у пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших чрескожное коронарное вмешательство со стентированием.
Лечение тромбоза глубоких вен и легочной эмболии у взрослых
Эффективность и безопасность изучалась в двух многоцентровых рандомизированных двойных слепых с параллельными группами испытаниях с повторяющимся дизайном RE-COVER и RE-COVER II. В данных испытаниях дабигатрана этексилат (150 мг два раза в сутки) сравнивался с варфарином (целевое значение МНО 2,0-3,0) при применении у пациентов с острым тромбозом глубоких вен и/или легочной эмболией. Основная цель этих испытаний заключалась в том, чтобы определить, не уступает ли дабигатрана этексилат варфарину в снижении частоты комбинированной первичной конечной точки рецидивирующий симптоматический тромбоз глубоких вен и/или легочная эмболия и связанные с ними смертельные случаи в течение периода лечения 6 месяцев.
В объединенных испытаниях RE-COVER и RE-COVER II всего было рандомизировано 5153 пациента, получали лечение – 5107 пациентов.
Продолжительность применения фиксированных доз дабигатрана составляла 174,0 дня без контроля коагуляции. У пациентов, принимавших варфарин, медиана времени в терапевтическом диапазоне (МНО 2,0-3,0) составляла 60,6%.
Испытания продемонстрировали, что дабигатрана этексилат 150 мг два раза в сутки не уступал варфарину (предел не меньшей эффективности в испытаниях RE-COVER и RE-COVER II: 3,6 для разности рисков и 2,75 для отношения рисков).
Профилактика рецидивирующих тромбоза глубоких вен и легочной эмболии у взрослых
Два рандомизированных с параллельными группами двойных слепых испытания проводились с участием пациентов ранее проходивших антикоагулянтную терапию. В испытание RE-MEDY с контролем варфарином включались пациенты, проходившие лечение в течение 3-12 месяцев, которым была необходима дальнейшая антикоагулянтная терапия. В плацебо-контролируемое испытание RE-SONATE включались пациенты, принимавшие ингибиторы витамина К в течение 6-18 месяцев. Цель испытания RE-MEDY заключалась в том, чтобы сравнить безопасность и эффективность при пероральном приеме дабигатрана этексилата (150 мг два раза в сутки) и варфарина (целевое МНО 2,0-3,0) при длительном лечении для профилактики рецидивирующих симптоматических тромбоза глубоких вен и/или легочной эмболии. Всего было рандомизировано 2866 пациентов, проходили лечение - 2856 пациентов. Продолжительность приема дабигатрана этексилата варьировалась от 6 до 36 месяцев (срединное значение 534,0 дня). У пациентов, принимавших варфарин, срединное время в терапевтическом диапазоне (МНО 2,0-3,0) составляло 64,9%.
Испытание RE-MEDY продемонстрировало, что дабигатрана этексилат 150 мг два раза в сутки не уступал варфарину (предел не меньшей эффективности: 2,85 для отношения рисков и 2,8 для разности рисков).
Цель испытания RE-SONATE заключалась в оценке преимущества дабигатрана этексилата по сравнению с плацебо при профилактике рецидивирующих симптоматических тромбоза глубоких вен и/или легочной эмболии у пациентов, завершивших период лечения антагонистами витамина К продолжительностью 6-18 месяцев. Запланированная терапия состояла в приеме дабигатрана этексилата 150 мг два раза в сутки в течение 6 месяцев без контроля коагуляции.
Испытание RE-SONATE продемонстрировало, что дабигатрана этексилат превосходил плацебо в профилактике рецидивирующих симптоматических тромбоза глубоких вен/легочной эмболии, включая необъяснимые смертельные случаи, риск снижался с 5,6% до 0,4% (относительное снижение риска 92% на основании отношения рисков) во время периода лечения (р<0,0001). Вторичный анализ и анализ чувствительности первичной конечной точки и всех вторичных конечных точек показали превосходство дабигатрана этексилата над плацебо.
Испытание включало наблюдательный период в течение 12 месяцев после окончания лечения. После завершения испытания эффект лекарственного средства сохранялся до конца периода наблюдения, что указывает на то, что первоначальный эффект применения дабигатрана этексилата поддерживался. Эффект рикошета не наблюдался. В конце периода наблюдения количество случаев ВТЭ у пациентов, принимавших дабигатрана этексилат, составило 6,9% в сравнении с 10,7% в группе плацебо (отношение рисков 0,61 (95% ДИ 0,42,0,88); р=0,0082).
Клинические испытания по профилактике тромбоэмболии у пациентов с протезированными клапанами сердца
В клиническом испытании фазы II, в которое суммарно было включено 252 пациента, изучалось применение дабигатрана этексилата и варфарина у пациентов, недавно перенесших хирургическую операцию по замене клапана сердца на механический (находящихся на госпитализации после операции), и у пациентов, которым подобная операция была проведена более трех месяцев назад. В группе пациентов, принимавших дабигатрана этексилат, наблюдалось большее количество случаев развития тромбоэмболических осложнений (в основном инсульты и тромбозы искусственного клапана сердца, сопровождающиеся и несопровождающиеся клинической симптоматикой) и кровотечений по сравнению с группой пациентов, принимавших варфарин. У недавно прооперированных пациентов большие кровотечения, в основном, проявлялись как послеоперационный геморрагический перикардиальный выпот, особенно у тех пациентов, которые после операции по замене сердечного клапана начали принимать дабигатрана этексилат рано (т.е. на 3-й день) после протезирования.
Дети
Фармакокинетика и фармакодинамика дабигатрана этексилата при приеме два раза в сутки в течение последующих трех дней (всего 6 доз) в конце стандартной антикоагулянтной терапии оценивались в открытом испытании по безопасности и переносимости у 9 стабильных подростков (12-<18 лет). Все пациенты принимали перорально начальную дозу 1,71 (±10%) мг/кг дабигатрана этексилата (80% дозы для взрослых 150 мг/70 кг, откорректированной в зависимости от массы тела пациента). На основании концентрации дабигатрана и клинической оценки доза впоследствии была изменена до целевой дозы 2,14 (±10%) мг/кг дабигатрана этексилата (100% дозы для взрослых, откорректированной в зависимости от массы тела пациента). Переносимость дабигатрана этексилат капсул у этой небольшой группы подростков была удовлетворительная, зарегистрировано только три случая легких и транзиторных побочных реакций у двух пациентов. В связи с относительно низкой экспозицией, в показателях коагуляции через 72 часа (предполагается минимальная концентрация дабигатрана в стационарном состоянии или в условиях, близких к стационарному состоянию) наблюдалось незначительное увеличение АЧТВ максимально в 1,60 раз, ЭВС в 1,86 раза, Hemoclot® ТТ (Anti-FIIa) в 1,36 раза соответственно. Концентрации дабигатрана в плазме крови через 72 часа были относительно низкими и составляли 32,9- 97,2 нг/мл при конечных дозах 100-150 мг (среднее геометрическое дозы корректировало концентрацию дабигатрана в плазме крови 0,493 нг/мл/мг).
Фармакокинетика
После приема внутрь дабигатрана этексилат быстро и полностью превращается в дабигатран, являющийся активной формой в плазме крови. Преобразование пролекарства дабигатрана этексилата путем катализируемого эстеразами гидролиза в активный дабигатран является основной метаболической реакцией. Абсолютная биодоступность дабигатрана после приема внутрь Прадакса составляет около 6,5%.
После приема внутрь Прадакса фармакокинетический профиль дабигатрана в плазме крови здоровых добровольцев характеризуется быстрым увеличением концентрации в плазме с достижением Cmax в течение 0,5-2 часов.
Всасывание
В испытании по изучению всасывания дабигатрана этексилата через 1-3 часа после операции продемонстрировано замедление всасывания по сравнению со здоровыми добровольцами. Выявлено плавное нарастание кривой концентрация-время без появления пика концентрации в плазме крови. Пик плазменной концентрации достигался через 6 часов после приема. Следует отметить, что такие факторы как анестезия, парез ЖКТ и хирургическая операция могут замедлять всасывание независимо от лекарственной формы лекарственного средства. В другом испытании было показано, что медленное всасывание или его задержка наблюдается обычно только в день операции. В последующие дни всасывание дабигатрана происходит быстро с достижением пика концентрации через 2 часа после приема.
Прием пищи не влияет на биодоступность дабигатрана этексилата, однако время достижения пика плазменной концентрации замедляется на 2 часа.
Сmax и площадь под кривой концентрация-время (AUC) были пропорциональны дозе.
Биодоступность при приеме внутрь может увеличиваться приблизительно на 75% после однократной дозы и на 37% в равновесном состоянии по сравнению со стандартными капсулами при приеме гранул без капсульной оболочки из гидроксипропилметилцеллюлозы. Следовательно, целостность капсулы при применении должна сохраняться, чтобы избежать случайного увеличения биодоступности дабигатрана этексилата.
Распределение
Установлена низкая способность (34-35%) связывания дабигатрана с белками плазмы крови человека вне зависимости от концентрации препарата. Объем распределения дабигатрана составляет 60-70 л и превосходит объем общего содержания воды в организме, что указывает на умеренное распределение дабигатрана в тканях.
Биотрансформация
Метаболизм и экскреция дабигатрана изучались у здоровых добровольцев (мужчины) после однократного внутривенного введения радиоактивно-меченного дабигатрана. Выделение препарата происходило в основном через почки (85%). Экскреция с калом составляла около 6% от введенной дозы. В течение 168 часов после введения препарата выведение общей радиоактивности составляло 88-94% от введенной дозы.
Дабигатран подвергается конъюгации с образованием фармакологически активных ацилглюкуронидов. Существует 4 позиционных изомера: 1-О, 2-О, 3-О, 4-О-ацилглюкуронид, каждый из которых составляет менее 10% от общего содержания дабигатрана в плазме крови. Следы других метаболитов обнаружены только при использовании высокочувствительных аналитических методов. Дабигатран выводится в основном через почки в неизмененном виде. Скорость выведения составляет приблизительно 100 мл/мин., что соответствует скорости гломерулярной фильтрации.
Выведение
Плазменные концентрации дабигатрана снижаются биэкспоненциально, конечный период полувыведения в среднем составляет около 11 часов у здоровых пожилых пациентов. После приема многократных доз период полувыведения составлял около 12-14 часов. Период полувыведения не зависел от дозы. Однако период полувыведения увеличивается, если функция почек снижена, как показано в таблице 1.
Фармакокинетика в особых группах пациентов
Нарушение функции почек
У добровольцев с нарушением функции почек средней степени тяжести (клиренс креатинина 30-50 мл/мин.) в испытаниях фазы I экспозиция (AUC) дабигатрана после приема внутрь была в 2,7 раза выше по сравнению с добровольцами с нормальной функцией почек.
В группе, включавшей небольшое число добровольцев с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина 10-30 мл/мин.), экспозиция (AUC) дабигатрана и период полувыведения возрастали соответственно в 6 и 2 раза по сравнению с группой добровольцев с нормальной функцией почек.
Таблица 1 Период полувыведения общего дабигатрана у здоровых добровольцев и пациентов со сниженной функцией почек
Дополнительно экспозиция дабигатрана (при минимальной и максимальной концентрации) оценивалась в проспективном открытом рандомизированном фармакокинетическом испытании у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий и тяжелым нарушением функции почек (клиренс креатинина 15-30 мл/мин.), принимавших дабигатрана эстексилат 75 мг два раза в сутки. Данный режим дозирования приводил к средней геометрической минимальной концентрации 155 нг/мл (gCV 76,9%), которая определялась непосредственно перед приемом следующей дозы, и к средней геометрической максимальной концентрации 202 нг/мл (gCV 70,6%), которая определялась в течение двух часов после приема последней дозы.
Клиренс дабигатрана исследовался у 7 пациентов без фибрилляции предсердий с терминальной стадией почечной недостаточности, находящихся на гемодиализе. Диализ проводился в течение 4 часов при скорости диализата 700 мл/мин., кровотока - 200 мл/мин. или 350-390 мл/мин., что привело к уменьшению концентрации дабигатрана на 50%-60% соответственно. Количество вещества, удаляемого при диализе, пропорционально скорости кровотока до скорости кровотока 300 мл/мин.
Антикоагулянтное действие дабигатрана уменьшалось при снижении его концентрации в плазме крови, однако на фармакокинетику/фармакодинамику диализ влияния не оказывал.
Срединное значение клиренса креатинина (КК) в RE-LY составляло 68,4 мл/мин. Почти у половины (45,8%) пациентов в RE-LY КК был >50-<80 мл/мин. У пациентов с нарушением функции почек средней степени тяжести (КК 30-50 мл/мин.) концентрация дабигатрана в плазме крови до приема дозы и после была в среднем в 2,29 и 1,81 раз выше соответственно по сравнению с пациентами с нормальной функцией почек (КК ≥80 мл/мин.).
Срединное значение КК в испытании RE-COVER составило 100,4 мл/мин. 21,7% пациентов были с нарушением функции почек легкой степени тяжести (КК >50-<80 мл/мин.), у 4,5% пациентов нарушение функции почек было средней степени тяжести (КК между 30 и 50 мл/мин.). У пациентов с нарушением функции почек легкой и средней степени тяжести равновесная концентрация была в среднем в 1,8 раз и 3,6 раз выше концентрации дабигатрана в плазме крови до приема очередной дозы по сравнению с пациентами с КК >80 мл/мин. соответственно. В испытании RE-COVER II были получены схожие значения КК.
Срединное значение КК в испытаниях RE-MEDY и RE-SONATE составило 99,0 мл/мин. и 99,7 мл/мин. соответственно. У 22,9% и 22,5% пациентов КК был >50-<80 мл/мин., у 4,1% и 4,8% КК был между 30 и 50 мл/мин.
Пожилые пациенты
Специальные фармакокинетические испытания с участием пожилых пациентов в испытании фазы I показали увеличение AUC на 40-60%, а Сmax более чем на 25% по сравнению с молодыми добровольцами.
Зависимость экспозиции дабигатрана от возраста подтвердилась в испытании RE-LY: у пациентов в возрасте 75 лет и старше минимальная концентрация была на 31% выше, а у пациентов младше 65 лет минимальная концентрация была на 22% ниже по сравнению с пациентами в возрасте от 65 до 75 лет.
Нарушение функции печени
У 12 пациентов со средним нарушением печеночной функции (степень В по Чайлд- Пью) не было выявлено изменений экспозиции дабигатрана по сравнению с контрольной группой.
Масса тела
Минимальная концентрация дабигатрана была примерно на 20% ниже у пациентов с массой тела более 100 кг по сравнению с пациентами с массой тела от 50 до 100 кг. Большинство (80,8%) пациентов имели массу тела от 50 до 100 кг, четких различий выявлено не было. Данные о пациентах с массой тела менее 50 кг ограничены.
Пол
Экспозиция действующего вещества в испытаниях по первичной профилактике ВТЭ у женщин была приблизительно на 40%-50% выше.
У женщин с фибрилляцией предсердий минимальные и после приема дозы концентрации были выше на 30%.
Коррекция режима дозирования не требуется.
Фармакокинетическое взаимодействие
Испытания по определению взаимодействия in vitro не продемонстрировали ингибирования или индукции цитохрома Р450. Это также было подтверждено при проведении исследований in vivo на здоровых добровольцах, для которых не было получено данных о каком-либо взаимодействии между дабигатрана этексилатом и следующими лекарственными средствами: аторвастатин (CYP3A4), дигоксин (субстрат Р-гликопротеина) и диклофенак (CYP2C9).
Дабигатрана этексилат является низкомолекулярным пролекарством, не обладающим фармакологической активностью. После приема внутрь быстро всасывается и путем катализируемого эстеразами гидролиза в плазме крови и в печени превращается в дабигатран. Дабигатран является активным, конкурентным, обратимым прямым ингибитором тромбина, который действует в основном в плазме крови.
Поскольку тромбин (сериновая протеаза) активирует превращение в процессе каскада коагуляции фибриногена в фибрин, то угнетение активности тромбина препятствует образованию тромба. Дабигатран ингибирует свободный тромбин, фибрин-связывающий тромбин и вызванную тромбином агрегацию тромбоцитов.
В испытаниях на животных in vivo и ex vivo с использованием различных моделей тромбоза была продемонстрирована антитромботическая эффективность и антикоагулянтная активность дабигатрана после внутривенного применения и дабигатрана этексилата после приема внутрь.
Согласно испытаниям фазы II, существует очевидная корреляция между концентрацией дабигатрана в плазме крови и выраженностью антикоагулянтного эффекта. Дабигатран удлиняет активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), экариновое время свертывания (ЭВС) и тромбиновое время (ТВ).
У пациентов с повышенным риском кровотечения для контроля действия Прадакса возможно определение концентраций дабигатрана в плазме крови.
Стандартизированный количественный анализ разбавленного ТВ предоставляет оценку концентрации дабигатрана в плазме крови, которую можно сравнить с ожидаемыми концентрациями дабигатрана в плазме крови. Если стандартизированный анализ разбавленного ТВ показывает концентрации дабигатрана в плазме крови на уровне или ниже границы количественного определения, следует рассмотреть применение дополнительных анализов коагуляции, таких как ТВ, ЭВС или АЧТВ.
ЭВС может обеспечить прямое определение активности прямых ингибиторов тромбина.
Анализ АЧТВ широко доступен и предоставляет приблизительное определение интенсивности антикоагуляции, вызванной дабигатраном. Однако анализ АЧТВ является недостаточно чувствительным и не подходит для точного количественного определения антикоагулянтного эффекта, особенно при высокой концентрации дабигатрана в плазме крови. Высокие результаты анализа АЧТВ следует интерпретировать с осторожностью, при этом высокий результат анализа АЧТВ указывает на то, что у пациента достигнут антикоагулянтный эффект.
Таким образом, можно предположить, что эти анализы антикоагулянтной активности могут отражать концентрацию дабигатрана и предоставлять направление для оценки риска кровотечения, т.е. превышение 90-й процентили минимальной концентрации дабигатрана или определение антикоагулянтной активности, например, анализ АЧТВ при минимальной концентрации, ассоциируются с повышенным риском кровотечения.
Первичная профилактика венозных тромбоэмболий (ВТЭ) после ортопедических операций
Среднее геометрическое максимальной концентрации дабигатрана в плазме крови в равновесном состоянии (через 3 дня) при определении через приблизительно 2 часа после приема 220 мг дабигатрана этексилата составило 70,8 нг/мл с диапазоном 35,2-162 нг/мл (25-я – 75-я процентили). Среднее геометрическое минимальной концентрации дабигатрана при определении в конце интервала дозирования (т.е. через 24 часа после приема 220 мг дабигатрана) составило в среднем 22,0 нг/мл с диапазоном 13,0-35,7 нг/мл (25-я – 75-я процентили).
В специальном исследовании у пациентов с умеренными нарушениями функции почек (клиренс креатинина, КК, 30-50 мл/мин.) при приеме дабигатрана этексилата 150 мг один раз в сутки среднее геометрическое минимальной концентрации дабигатрана при определении в конце интервала дозирования составляло в среднем 47,5 нг/мл с диапазоном 29,6-72,2 нг/мл (25-я – 75-я процентили).
У пациентов, принимавших дабигатрана этексилат для профилактики ВТЭ после эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава в дозе 220 мг однократно в сутки,
• 90-я процентиль минимальной концентрации дабигатрана в плазме крови (20-28 часов после принятой дозы) составляла около 67 нг/мл,
• 90-я процентиль АЧТВ при минимальной концентрации (20-28 часов после принятой дозы) составляла 51 секунду, что в 1,3 раза выше верхнего предела нормы.
ЭВС не определялось у пациентов, принимавших дабигатрана этексилат для профилактики ВТЭ после эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава в дозе 220 мг однократно в сутки.
Профилактика инсульта и системной эмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий с одним или несколькими факторами риска
Среднее геометрическое максимальной концентрации дабигатрана в плазме крови в равновесном состоянии при определении через приблизительно 2 часа после приема 150 мг дабигатрана этексилата два раза в сутки составило 175 нг/мл с диапазоном 117-275 нг/мл (25-я – 75-я процентили). Среднее геометрическое минимальной концентрации дабигатрана при определении в конце интервала дозирования (т.е. через 12 часов после вечернего приема 150 мг дабигатрана) составило в среднем 91,0 нг/мл с диапазоном 61,0- 143 нг/мл (25-я – 75-я процентили).
У пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, принимающих дабигатрана этексилат 150 мг два раза в сутки для профилактики инсульта и системной эмболии,
• 90-я процентиль минимальной концентрации дабигатрана в плазме крови (10-16 часов после принятой дозы) составляла около 200 нг/мл,
• ЭВС при минимальной концентрации (10-16 часов после принятой дозы) приблизительно в 3 раза выше верхней границы нормы и соотносится с наблюдаемой 90-й процентилью увеличения ЭВС на 103 секунды,
• отношение АЧТВ в 2 раза выше верхней границы нормы (увеличение АЧТВ приблизительно на 80 секунд) при минимальной концентрации (10-16 часов после принятой дозы) отражает 90-ю процентиль результатов.
Лечение тромбоза глубоких вен и легочной эмболии; профилактика рецидивирующих тромбоза глубоких вен и легочной эмболии у взрослых
У пациентов, принимавших дабигатрана этексилат 150 мг два раза в сутки для лечения тромбоза глубоких вен и легочной эмболии, среднее геометрическое минимальной концентрации дабигатрана в плазме крови при определении через 10-16 часов после приема дозы лекарственного средства в конце интервала дозирования (т.е. через 12 часов после вечерней дозы дабигатрана 150 мг) составило 59,7 нг/мл с диапазоном 38,6-94,5 нг/мл (25-я – 75-я процентили). При приеме дабигатрана этексилата 150 мг два раза в сутки для лечения тромбоза глубоких вен и легочной эмболии
• 90-я процентиль минимальной концентрации дабигатрана в плазме крови (10-16 часов после принятой дозы) составляла около 146 нг/мл,
• ЭВС при минимальной концентрации (10-16 часов после принятой дозы) увеличивалось приблизительно в 2,3 раза по сравнению с исходным значением и соотносится с наблюдаемой 90-й процентилью увеличения ЭВС на 74 секунды,
• 90-я процентиль АЧТВ при минимальной концентрации (10-16 часов после принятой дозы) составляла приблизительно 62 секунды, т.е. в 1,8 раз выше по сравнению с исходным значением.
Для пациентов, принимавших дабигатрана этексилат 150 мг два раза в сутки для профилактики рецидивирующих тромбоза глубоких вен и легочной эмболии, фармакокинетические данные отсутствуют.
Профилактика инсульта и системной эмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий с одним или несколькими факторами риска
Клиническое подтверждение эффективности дабигатрана этексилата было получено в испытании RE-LY (рандомизированная оценка длительной антикоагулянтной терапии) - многоцентровом, многонациональном, рандомизированном с параллельными группами испытании двух доз дабигатрана этексилата (110 мг два раза в сутки и 150 мг два раза в сутки) в сравнении с варфарином с участием пациентов с фибрилляцией предсердий и риском (от среднего до высокого) развития инсульта или системной эмболии. Основная цель данного испытания заключалась в определении, уступает ли дабигатран варфарину в снижении частоты составной конечной точки, инсульта и системной эмболии. Кроме того, было проанализировано статистическое превосходство.
В испытании RE-LY было рандомизировано 18113 пациентов, средний возраст составлял 71,5 лет, среднее по шкале CHADS2 составляло 2,1. В число участников входили: 64% мужчин, 70% европейцев и 16% азиатов. У пациентов, принимавших варфарин, среднее значение в процентах времени в терапевтическом диапазоне (TTR) (МНО 2-3) составило 64,4% (срединное TTR 67%).
Испытание RE-LY продемонстрировало, что дабигатрана этексилат в дозе 110 мг два раза в сутки не уступает варфарину в профилактике инсульта и системной эмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий, при этом риск интракраниального кровоизлияния и общего количества кровотечений и больших кровотечений снижается. Доза 150 мг два раза в сутки значительно снижает риск ишемического и геморрагического инсульта, смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, интракраниального кровоизлияния и общего числа кровотечений в сравнении с варфарином. Количество случаев инфаркта миокарда было немного больше при приеме дабигатрана этексилата 110 мг два раза в сутки и 150 мг два раза в сутки по сравнению с варфарином (относительный риск 1,29; р=0,0929, относительный риск 1,27; р=0,1240 соответственно). С улучшением контроля МНО преимущество дабигатрана этексилата перед варфарином уменьшилось.
RELY-ABLE (длительное многоцентровое продолжение испытания RE-LY с участием пациентов с фибрилляцией предсердий, принимавших дабигатран после окончания испытания RE-LY)
Продолжение испытания RE-LY (RELY-ABLE) предоставило дополнительную информацию по группе пациентов, продолжившей прием дабигатрана этексилата в той же дозе, что и в испытании RE-LY. Пациенты соответствовали критериям включения в испытание RELY-ABLE, если они не прекращали прием испытуемого лекарственного средства на постоянной основе со времени своего последнего визита в испытании RE-L Y. Включенные в испытание пациенты продолжали принимать дабигатрана этексилат согласно той же двойной слепой модели, что и в испытании RE-LY, в течение до 43 месяцев периода наблюдения после RE-LY (общий средний период наблюдения RE-LY + RELY-ABLE составил 4,5 года). Было включено 5897 пациентов, что составило 49% пациентов первоначально рандомизированно определенных для приема дабигатрана этексилата в испытании RE-LY и 86% пациентов, соответствующих критериям включения в RELY-ABLE.
Во время дополнительных 2,5 лет терапии в испытании RELY-ABLE с максимальной экспозицией более 6 лет (суммарная экспозиция в испытаниях RELY + RELY-ABLE) профиль безопасности при длительном применении дабигатрана этексилата был подтвержден для обеих испытуемых дозировок: 110 мг два раза в сутки и 150 мг два раза в сутки. Новые данные по безопасности выявлены не были.
Частота конечных точек, включая большое кровотечение и другие кровотечения, соответствовала наблюдаемой в испытании RE-LY.
Данные, полученные в неинтервенционном испытании GLORIA-AF
В неинтервенционном испытании (GLORIA-AF) проспективно собрались (в его второй фазе) данные по безопасности и эффективности терапии дабигатрана этексилатом у пациентов с недавно диагностированной неклапанной фибрилляцией предсердий в реальных условиях. Испытание включало 4859 пациентов, принимающих дабигатрана этексилат (55% принимали 150 мг два раза в сутки, 43% принимали 110 мг два раза в сутки, 2% принимали 75 мг два раза в сутки). Пациенты наблюдались в течение 2-х лет. Средние оценки по шкале CHADS2 и HAS-BLED составили 1,9 и 1,2 соответственно.Среднее время наблюдения за терапией составило 18,3 месяца. Большое кровотечение развивалось у 0,97 на 100 пациенто-лет. Жизнеугрожающее кровотечение сообщалось у 0,46 на 100 пациенто-лет, интраканиальное кровоизлияние у 0,17 на 100 пациенто-лет и желудочно-кишечное кровотечение у 0,60 на 100 пациенто-лет.
Результаты наблюдения, полученные в реальных условиях, согласуются с установленным в испытании RE-LY профилем безопасности и эффективности дабигатрана этексилата по данному показанию.
Пациенты, подвергавшиеся чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) со стентированием
У 2725 пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, подвергшихся чрескожному коронарному вмешательству со стентированием (RE-DUAL PCI), было проведено проспективное рандомизированное открытое испытание с маскированием критериев оценки (PROBE) (фаза IIIb) для оценки двойной терапии с дабигатрана этексилатом (110 мг или 150 мг два раза в сутки) плюс клопидогрел или тикагрелор (антагонист P2Y12) в сравнении с тройной терапией с варфарином (откорректированное МНО 2,0 -3,0) плюс клопидогрел или тикагрелор и ацетилсалициловая кислота. Пациенты были рандомизированы: группа двойной терапии с дабигатрана этексилатом 110 мг два раза в сутки, группа двойной терапии с дабигатрана этексилатом 150 мг два раза в сутки или группа тройной терапии с варфарином. Пожилые пациенты, находящиеся за пределами США (≥80 лет для всех стран, ≥70 лет для Японии), были рандомизировано разделены на группу двойной терапии с дабигатрана этексилатом 110 мг или на группу тройной терапии с варфарином. Первичной конечной точкой являлась комбинированная конечная точка большие кровотечения по определению ISTH (Международное общество по изучению тромбозов и гемостазов) или клинически существенный случай небольшого кровотечения.
Частота первичной конечной точки составила 15,4% (151 пациент) в группе двойной терапии с дабигатрана этексилатом 110 мг по сравнению с 26,9% (264 пациента) в группе тройной терапии с варфарином (ОР 0,52; 95% ДИ 0,42,0,63; Р <0,0001 для не меньшей эффективности и Р <0,0001 для превосходства) и 20,2% (154 пациента) в группе двойной терапии с дабигатрана этексилатом 150 мг по сравнению с 25,7% (196 пациентов) в соответствующей группе тройной терапии с варфарином (ОР 0,72; 95% ДИ 0,58, 0,88; Р <0,0001 для не меньшей эффективности и Р =0,002 для превосходства). В контексте описательного анализа TIMI (тромболизис при инфаркте миокарда) количество случаев большого кровотечения было ниже в обеих группах двойной терапии с дабигатрана этексилатом по сравнению с группой тройной терапии с варфарином: 14 случаев (1,4%) в группе двойной терапии с дабигатрана этексилатом 110 мг в сравнении с 37 случаями (3,8%) в группе тройной терапии с варфарином (ОР 0,37; 95% ДИ 0,20, 0,68; Р =0,002) и 16 случаев (2,1%) в группе двойной терапии с дабигатрана этексилатом 150 мг в сравнении с 30 случаями (3,9%) в соответствующей группе тройной терапии с варфарином (ОР 0,51; 95% ДИ 0,28, 0,93; Р =0,03). В обеих группах двойной терапии с дабигатрана этексилатом наблюдался более низкий уровень интракраниального кровоизлияния по сравнению с соответствующей группой тройной терапии с варфарином: 3 случая (0,3%) в группе двойной терапии с дабигатрана этексилатом 110 мг в сравнении с 10 случаями (1,0%) в группе тройной терапии с варфарином (ОР 0,30; 95% ДИ 0,08,1,07; Р =0,06) и 1 случай (0,1%) в группе двойной терапии с дабигатрана этексилатом 150 мг в сравнении с 8 случаями (1,0%) в соответствующей группе тройной терапии с варфарином (ОР 0,12; 95% ДИ 0,02, 0,98; Р =0,047). Частота комбинированной конечной точки эффективности смерть, тромботические явления (инфаркт миокарда, инсульт или системная эмболия) или неплановая реваскуляризация в двух комбинированных группах двойной терапии с дабигатрана этексилатом не превышала результаты в группе тройной терапии с варфарином (13,7% в сравнении с 13,4% соответственно; ОР 1,04; 95% ДИ 0,84,1,29; Р =0,0047 для не меньшей эффективности).
Между группами двойной терапии с дабигатрана этексилатом и группой тройной терапии с варфарином не выявлено статистических различий по отдельным компонентам конечных точек эффективности.
Данное испытание продемонстрировало, что двойная терапия с дабигатрана этексилатом и антагонистами P2Y12 существенно снижает риск кровотечений в сравнении с тройной терапией с варфарином, не превышая составную конечную точку тромбоэмболические явления у пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших чрескожное коронарное вмешательство со стентированием.
Лечение тромбоза глубоких вен и легочной эмболии у взрослых
Эффективность и безопасность изучалась в двух многоцентровых рандомизированных двойных слепых с параллельными группами испытаниях с повторяющимся дизайном RE-COVER и RE-COVER II. В данных испытаниях дабигатрана этексилат (150 мг два раза в сутки) сравнивался с варфарином (целевое значение МНО 2,0-3,0) при применении у пациентов с острым тромбозом глубоких вен и/или легочной эмболией. Основная цель этих испытаний заключалась в том, чтобы определить, не уступает ли дабигатрана этексилат варфарину в снижении частоты комбинированной первичной конечной точки рецидивирующий симптоматический тромбоз глубоких вен и/или легочная эмболия и связанные с ними смертельные случаи в течение периода лечения 6 месяцев.
В объединенных испытаниях RE-COVER и RE-COVER II всего было рандомизировано 5153 пациента, получали лечение – 5107 пациентов.
Продолжительность применения фиксированных доз дабигатрана составляла 174,0 дня без контроля коагуляции. У пациентов, принимавших варфарин, медиана времени в терапевтическом диапазоне (МНО 2,0-3,0) составляла 60,6%.
Испытания продемонстрировали, что дабигатрана этексилат 150 мг два раза в сутки не уступал варфарину (предел не меньшей эффективности в испытаниях RE-COVER и RE-COVER II: 3,6 для разности рисков и 2,75 для отношения рисков).
Профилактика рецидивирующих тромбоза глубоких вен и легочной эмболии у взрослых
Два рандомизированных с параллельными группами двойных слепых испытания проводились с участием пациентов ранее проходивших антикоагулянтную терапию. В испытание RE-MEDY с контролем варфарином включались пациенты, проходившие лечение в течение 3-12 месяцев, которым была необходима дальнейшая антикоагулянтная терапия. В плацебо-контролируемое испытание RE-SONATE включались пациенты, принимавшие ингибиторы витамина К в течение 6-18 месяцев. Цель испытания RE-MEDY заключалась в том, чтобы сравнить безопасность и эффективность при пероральном приеме дабигатрана этексилата (150 мг два раза в сутки) и варфарина (целевое МНО 2,0-3,0) при длительном лечении для профилактики рецидивирующих симптоматических тромбоза глубоких вен и/или легочной эмболии. Всего было рандомизировано 2866 пациентов, проходили лечение - 2856 пациентов. Продолжительность приема дабигатрана этексилата варьировалась от 6 до 36 месяцев (срединное значение 534,0 дня). У пациентов, принимавших варфарин, срединное время в терапевтическом диапазоне (МНО 2,0-3,0) составляло 64,9%.
Испытание RE-MEDY продемонстрировало, что дабигатрана этексилат 150 мг два раза в сутки не уступал варфарину (предел не меньшей эффективности: 2,85 для отношения рисков и 2,8 для разности рисков).
Цель испытания RE-SONATE заключалась в оценке преимущества дабигатрана этексилата по сравнению с плацебо при профилактике рецидивирующих симптоматических тромбоза глубоких вен и/или легочной эмболии у пациентов, завершивших период лечения антагонистами витамина К продолжительностью 6-18 месяцев. Запланированная терапия состояла в приеме дабигатрана этексилата 150 мг два раза в сутки в течение 6 месяцев без контроля коагуляции.
Испытание RE-SONATE продемонстрировало, что дабигатрана этексилат превосходил плацебо в профилактике рецидивирующих симптоматических тромбоза глубоких вен/легочной эмболии, включая необъяснимые смертельные случаи, риск снижался с 5,6% до 0,4% (относительное снижение риска 92% на основании отношения рисков) во время периода лечения (р<0,0001). Вторичный анализ и анализ чувствительности первичной конечной точки и всех вторичных конечных точек показали превосходство дабигатрана этексилата над плацебо.
Испытание включало наблюдательный период в течение 12 месяцев после окончания лечения. После завершения испытания эффект лекарственного средства сохранялся до конца периода наблюдения, что указывает на то, что первоначальный эффект применения дабигатрана этексилата поддерживался. Эффект рикошета не наблюдался. В конце периода наблюдения количество случаев ВТЭ у пациентов, принимавших дабигатрана этексилат, составило 6,9% в сравнении с 10,7% в группе плацебо (отношение рисков 0,61 (95% ДИ 0,42,0,88); р=0,0082).
Клинические испытания по профилактике тромбоэмболии у пациентов с протезированными клапанами сердца
В клиническом испытании фазы II, в которое суммарно было включено 252 пациента, изучалось применение дабигатрана этексилата и варфарина у пациентов, недавно перенесших хирургическую операцию по замене клапана сердца на механический (находящихся на госпитализации после операции), и у пациентов, которым подобная операция была проведена более трех месяцев назад. В группе пациентов, принимавших дабигатрана этексилат, наблюдалось большее количество случаев развития тромбоэмболических осложнений (в основном инсульты и тромбозы искусственного клапана сердца, сопровождающиеся и несопровождающиеся клинической симптоматикой) и кровотечений по сравнению с группой пациентов, принимавших варфарин. У недавно прооперированных пациентов большие кровотечения, в основном, проявлялись как послеоперационный геморрагический перикардиальный выпот, особенно у тех пациентов, которые после операции по замене сердечного клапана начали принимать дабигатрана этексилат рано (т.е. на 3-й день) после протезирования.
Дети
Фармакокинетика и фармакодинамика дабигатрана этексилата при приеме два раза в сутки в течение последующих трех дней (всего 6 доз) в конце стандартной антикоагулянтной терапии оценивались в открытом испытании по безопасности и переносимости у 9 стабильных подростков (12-<18 лет). Все пациенты принимали перорально начальную дозу 1,71 (±10%) мг/кг дабигатрана этексилата (80% дозы для взрослых 150 мг/70 кг, откорректированной в зависимости от массы тела пациента). На основании концентрации дабигатрана и клинической оценки доза впоследствии была изменена до целевой дозы 2,14 (±10%) мг/кг дабигатрана этексилата (100% дозы для взрослых, откорректированной в зависимости от массы тела пациента). Переносимость дабигатрана этексилат капсул у этой небольшой группы подростков была удовлетворительная, зарегистрировано только три случая легких и транзиторных побочных реакций у двух пациентов. В связи с относительно низкой экспозицией, в показателях коагуляции через 72 часа (предполагается минимальная концентрация дабигатрана в стационарном состоянии или в условиях, близких к стационарному состоянию) наблюдалось незначительное увеличение АЧТВ максимально в 1,60 раз, ЭВС в 1,86 раза, Hemoclot® ТТ (Anti-FIIa) в 1,36 раза соответственно. Концентрации дабигатрана в плазме крови через 72 часа были относительно низкими и составляли 32,9- 97,2 нг/мл при конечных дозах 100-150 мг (среднее геометрическое дозы корректировало концентрацию дабигатрана в плазме крови 0,493 нг/мл/мг).
Фармакокинетика
После приема внутрь дабигатрана этексилат быстро и полностью превращается в дабигатран, являющийся активной формой в плазме крови. Преобразование пролекарства дабигатрана этексилата путем катализируемого эстеразами гидролиза в активный дабигатран является основной метаболической реакцией. Абсолютная биодоступность дабигатрана после приема внутрь Прадакса составляет около 6,5%.
После приема внутрь Прадакса фармакокинетический профиль дабигатрана в плазме крови здоровых добровольцев характеризуется быстрым увеличением концентрации в плазме с достижением Cmax в течение 0,5-2 часов.
Всасывание
В испытании по изучению всасывания дабигатрана этексилата через 1-3 часа после операции продемонстрировано замедление всасывания по сравнению со здоровыми добровольцами. Выявлено плавное нарастание кривой концентрация-время без появления пика концентрации в плазме крови. Пик плазменной концентрации достигался через 6 часов после приема. Следует отметить, что такие факторы как анестезия, парез ЖКТ и хирургическая операция могут замедлять всасывание независимо от лекарственной формы лекарственного средства. В другом испытании было показано, что медленное всасывание или его задержка наблюдается обычно только в день операции. В последующие дни всасывание дабигатрана происходит быстро с достижением пика концентрации через 2 часа после приема.
Прием пищи не влияет на биодоступность дабигатрана этексилата, однако время достижения пика плазменной концентрации замедляется на 2 часа.
Сmax и площадь под кривой концентрация-время (AUC) были пропорциональны дозе.
Биодоступность при приеме внутрь может увеличиваться приблизительно на 75% после однократной дозы и на 37% в равновесном состоянии по сравнению со стандартными капсулами при приеме гранул без капсульной оболочки из гидроксипропилметилцеллюлозы. Следовательно, целостность капсулы при применении должна сохраняться, чтобы избежать случайного увеличения биодоступности дабигатрана этексилата.
Распределение
Установлена низкая способность (34-35%) связывания дабигатрана с белками плазмы крови человека вне зависимости от концентрации препарата. Объем распределения дабигатрана составляет 60-70 л и превосходит объем общего содержания воды в организме, что указывает на умеренное распределение дабигатрана в тканях.
Биотрансформация
Метаболизм и экскреция дабигатрана изучались у здоровых добровольцев (мужчины) после однократного внутривенного введения радиоактивно-меченного дабигатрана. Выделение препарата происходило в основном через почки (85%). Экскреция с калом составляла около 6% от введенной дозы. В течение 168 часов после введения препарата выведение общей радиоактивности составляло 88-94% от введенной дозы.
Дабигатран подвергается конъюгации с образованием фармакологически активных ацилглюкуронидов. Существует 4 позиционных изомера: 1-О, 2-О, 3-О, 4-О-ацилглюкуронид, каждый из которых составляет менее 10% от общего содержания дабигатрана в плазме крови. Следы других метаболитов обнаружены только при использовании высокочувствительных аналитических методов. Дабигатран выводится в основном через почки в неизмененном виде. Скорость выведения составляет приблизительно 100 мл/мин., что соответствует скорости гломерулярной фильтрации.
Выведение
Плазменные концентрации дабигатрана снижаются биэкспоненциально, конечный период полувыведения в среднем составляет около 11 часов у здоровых пожилых пациентов. После приема многократных доз период полувыведения составлял около 12-14 часов. Период полувыведения не зависел от дозы. Однако период полувыведения увеличивается, если функция почек снижена, как показано в таблице 1.
Фармакокинетика в особых группах пациентов
Нарушение функции почек
У добровольцев с нарушением функции почек средней степени тяжести (клиренс креатинина 30-50 мл/мин.) в испытаниях фазы I экспозиция (AUC) дабигатрана после приема внутрь была в 2,7 раза выше по сравнению с добровольцами с нормальной функцией почек.
В группе, включавшей небольшое число добровольцев с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина 10-30 мл/мин.), экспозиция (AUC) дабигатрана и период полувыведения возрастали соответственно в 6 и 2 раза по сравнению с группой добровольцев с нормальной функцией почек.
Таблица 1 Период полувыведения общего дабигатрана у здоровых добровольцев и пациентов со сниженной функцией почек
| Скорость клубочковой фильтрации (клиренс креатинина) (мл/мин.) | Среднее геометрическое периода полу выведения (gCV%; диапазон) (часы) |
| ≥80 | 13,4 (25,7%; 11,0-21,6) |
| ≥50-<80 | 15,3 (42,7%; 11,7-34,1) |
| ≥30-<50 | 18,4 (18,5%; 13,3-23,0) |
| <30 | 27,2 (15,3%; 21,6-35,0) |
Клиренс дабигатрана исследовался у 7 пациентов без фибрилляции предсердий с терминальной стадией почечной недостаточности, находящихся на гемодиализе. Диализ проводился в течение 4 часов при скорости диализата 700 мл/мин., кровотока - 200 мл/мин. или 350-390 мл/мин., что привело к уменьшению концентрации дабигатрана на 50%-60% соответственно. Количество вещества, удаляемого при диализе, пропорционально скорости кровотока до скорости кровотока 300 мл/мин.
Антикоагулянтное действие дабигатрана уменьшалось при снижении его концентрации в плазме крови, однако на фармакокинетику/фармакодинамику диализ влияния не оказывал.
Срединное значение клиренса креатинина (КК) в RE-LY составляло 68,4 мл/мин. Почти у половины (45,8%) пациентов в RE-LY КК был >50-<80 мл/мин. У пациентов с нарушением функции почек средней степени тяжести (КК 30-50 мл/мин.) концентрация дабигатрана в плазме крови до приема дозы и после была в среднем в 2,29 и 1,81 раз выше соответственно по сравнению с пациентами с нормальной функцией почек (КК ≥80 мл/мин.).
Срединное значение КК в испытании RE-COVER составило 100,4 мл/мин. 21,7% пациентов были с нарушением функции почек легкой степени тяжести (КК >50-<80 мл/мин.), у 4,5% пациентов нарушение функции почек было средней степени тяжести (КК между 30 и 50 мл/мин.). У пациентов с нарушением функции почек легкой и средней степени тяжести равновесная концентрация была в среднем в 1,8 раз и 3,6 раз выше концентрации дабигатрана в плазме крови до приема очередной дозы по сравнению с пациентами с КК >80 мл/мин. соответственно. В испытании RE-COVER II были получены схожие значения КК.
Срединное значение КК в испытаниях RE-MEDY и RE-SONATE составило 99,0 мл/мин. и 99,7 мл/мин. соответственно. У 22,9% и 22,5% пациентов КК был >50-<80 мл/мин., у 4,1% и 4,8% КК был между 30 и 50 мл/мин.
Пожилые пациенты
Специальные фармакокинетические испытания с участием пожилых пациентов в испытании фазы I показали увеличение AUC на 40-60%, а Сmax более чем на 25% по сравнению с молодыми добровольцами.
Зависимость экспозиции дабигатрана от возраста подтвердилась в испытании RE-LY: у пациентов в возрасте 75 лет и старше минимальная концентрация была на 31% выше, а у пациентов младше 65 лет минимальная концентрация была на 22% ниже по сравнению с пациентами в возрасте от 65 до 75 лет.
Нарушение функции печени
У 12 пациентов со средним нарушением печеночной функции (степень В по Чайлд- Пью) не было выявлено изменений экспозиции дабигатрана по сравнению с контрольной группой.
Масса тела
Минимальная концентрация дабигатрана была примерно на 20% ниже у пациентов с массой тела более 100 кг по сравнению с пациентами с массой тела от 50 до 100 кг. Большинство (80,8%) пациентов имели массу тела от 50 до 100 кг, четких различий выявлено не было. Данные о пациентах с массой тела менее 50 кг ограничены.
Пол
Экспозиция действующего вещества в испытаниях по первичной профилактике ВТЭ у женщин была приблизительно на 40%-50% выше.
У женщин с фибрилляцией предсердий минимальные и после приема дозы концентрации были выше на 30%.
Коррекция режима дозирования не требуется.
Фармакокинетическое взаимодействие
Испытания по определению взаимодействия in vitro не продемонстрировали ингибирования или индукции цитохрома Р450. Это также было подтверждено при проведении исследований in vivo на здоровых добровольцах, для которых не было получено данных о каком-либо взаимодействии между дабигатрана этексилатом и следующими лекарственными средствами: аторвастатин (CYP3A4), дигоксин (субстрат Р-гликопротеина) и диклофенак (CYP2C9).
Показания к применению
Прадакса капсулы 75 мг и 110 мг
Первичная профилактика венозных тромбоэмболий у взрослых пациентов после операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава или тотального эндопротезирования коленного сустава.
Прадакса капсулы 110 мг
Профилактика инсульта и системной эмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий с одним или несколькими из следующих факторов риска: инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе, возраст ≥75 лет, сердечная недостаточность (≥ класса II согласно классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA)), сахарный диабет, артериальная гипертензия.
Лечение тромбоза глубоких вен и легочной эмболии, профилактика рецидивирующих тромбоза глубоких вен и легочной эмболии у взрослых.
Первичная профилактика венозных тромбоэмболий у взрослых пациентов после операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава или тотального эндопротезирования коленного сустава.
Прадакса капсулы 110 мг
Профилактика инсульта и системной эмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий с одним или несколькими из следующих факторов риска: инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе, возраст ≥75 лет, сердечная недостаточность (≥ класса II согласно классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA)), сахарный диабет, артериальная гипертензия.
Лечение тромбоза глубоких вен и легочной эмболии, профилактика рецидивирующих тромбоза глубоких вен и легочной эмболии у взрослых.
Способ применения и дозы
Режим дозирования
ПРАДАКСА капсулы 75 мг и 110 мг: первичная профилактика венозных тромбоэмболий (ВТЭ) после ортопедических операций
Рекомендованная доза ПРАДАКСА и продолжительность лечения при первичной профилактике венозных тромбоэмболий после ортопедических операций представлены в таблице 2.
Таблица 2 Рекомендованная доза и продолжительность лечения при первичной профилактике венозных тромбоэмболий после ортопедических операций
*Дополнительную информацию для пациентов с нарушением функции почек средней степени тяжести, одновременно принимающих верапамил, см. в подразделе «Особые группы пациентов».
Для обоих видов оперативных вмешательств, если гемостаз не достигнут, начало терапии следует отложить. Если лекарственное средство не принималось в день операции, терапию следует начинать с приема 2 капсул однократно в сутки.
Оценка функции почек до и во время лечения ПРАДАКСА
Все пациенты и особенно пожилые пациенты (старше 75 лет), поскольку нарушения функции почек могут часто развиваться в данной возрастной группе:
• До начала приема ПРАДАКСА следует оценить функцию почек, рассчитав клиренс креатинина, чтобы не допустить назначение лекарственного средства пациентам с тяжелым нарушением функции почек (т.е. с клиренсом креатинина <30 мл/мин.).
• Необходимо проводить оценку функции почек во время лечения при подозрении на развитие почечной недостаточности (например, гиповолемия, дегидратация, одновременный прием некоторых лекарственных средств).
Для оценки функции почек (клиренс креатинина в мл/мин.) должен использоваться метод Кокрофта-Голта:
Клиренс креатинина (мкмоль/л) = 1,23 × (140 - возраст (в годах)) × масса тела (кг) (× 0,85 для женщин)
сывороточный креатинин (мкмоль/л)
Клиренс креатинина (мг/дл) = (140 - возраст (в годах)) × масса тела (кг) (× 0,85 для женщин)
72 × сывороточный креатинин (мг/дл)
Пропущенная доза
Пропущенную дозу ПРАДАКСА принимают на следующий день в обычное время. Нельзя принимать двойную дозу, чтобы компенсировать пропущенную дозу.
Прекращение приема ПРАДАКСА
Не следует прекращать лечение ПРАДАКСА без рекомендации врача. Следует проинформировать пациентов, что нужно обратиться к лечащему врачу если развиваются желудочно-кишечные симптомы, такие как диспепсия.
Изменение лечения
Переход от лечения ПРАДАКСА к парентеральному введению антикоагулянтов
Перед переходом от приема ПРАДАКСА на парентеральный антикоагулянт рекомендуется подождать 24 часа после приема последней дозы ПРАДАКСА (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).
Переход от лечения парентеральными антикоагулянтами к приему ПРАДАКСА
Прекращают введение парентерального антикоагулянта и начинают прием ПРАДАКСА за 0-2 часа до введения очередной дозы заменяемого парентерального антикоагулянта или во время его отмены в случае продолжительного лечения (например, при применении нефракционированного гепарина внутривенно).
Особые группы пациентов
Нарушение функции почек
ПРАДАКСА противопоказано пациентам с тяжелым нарушением функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин.).
У пациентов с нарушением функции почек средней степени тяжести (клиренс креатинина 30-50 мл/мин.) рекомендуется снизить дозу, как указано в таблице 2.
Одновременное применение ПРАДАКСА и ингибиторов Р-гликопротеина от легких до умеренных, например, амиодарона, хинидина или верапамила
Пациентам следует снизить дозу, как указано в таблице 2. В этом случае ПРАДАКСА и вышеуказанные лекарственные средства должны приниматься одновременно.
Пациентам с нарушением функции почек средней степени тяжести, одновременно принимающим верапамил, может потребоваться снижение дозы ПРАДАКСА до 75 мг/сутки.
Пожилые пациенты
Для пожилых пациентов старше 75 лет рекомендуется снизить дозу, как указано в таблице 2.
Масса тела
Опыт клинического применения пациентами с массой тела менее 50 или более 110 кг ограничен. Согласно имеющимся клиническим и кинетическим данным корректировка режима дозирования не требуется, однако рекомендуется тщательное клиническое наблюдение таких пациентов.
Пол
Корректировка режима дозирования не требуется.
Дети
Опыт применения у детей ПРАДАКСА по показанию «Первичная профилактика венозных тромбоэмболий у взрослых пациентов после операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава или тотального эндопротезирования коленного сустава» отсутствует.
ПРАДАКСА капсулы 110 мг: профилактика инсульта и системной эмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий с одним или несколькими факторами риска, лечение тромбоза глубоких вен и легочной эмболии, профилактика рецидивирующих тромбоза глубоких вен и легочной эмболии у взрослых
Рекомендуемые дозы ПРАДАКСА для показаний: профилактика инсульта и системной эмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий с одним или несколькими факторами риска, лечение тромбоза глубоких вен и легочной эмболии, профилактика рецидивирующих тромбоза глубоких вен и легочной эмболии у взрослых приведены в таблице 3.
Таблица 3 Рекомендуемые дозы для профилактики инсульта и системной эмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий с одним или несколькими факторами риска, лечения тромбоза глубоких вен и легочной эмболии, профилактики рецидивирующих тромбоза глубоких вен и легочной эмболии у взрослых
Для лечения и профилактики тромбоза глубоких вен/легочной эмболии рекомендации по применению ПРАДАКСА в дозе 220 мг (по одной капсуле 110 мг два раза в сутки) основываются на анализе фармакокинетики и фармакодинамики лекарственного средства и не изучались в данных клинических условиях.
В случае непереносимости ПРАД АКСА пациентам следует немедленно обратиться к врачу с тем, чтобы была назначена альтернативная терапия по профилактике инсульта и системной эмболии, ассоциированных с фибрилляцией предсердий, или для лечения и профилактики тромбоза глубоких вен/легочной эмболии.
Оценка функции почек до и во время лечения ПРАДАКСА
Все пациенты и особенно пожилые пациенты (старше 75 лет), поскольку нарушения функции почек могут часто развиваться в данной возрастной группе:
• До начала приема ПРАДАКСА следует оценить функцию почек, рассчитав клиренс креатинина, чтобы не допустить назначение лекарственного средства пациентам с тяжелым нарушением функции почек (т.е. с клиренсом креатинина <30 мл/мин.). Необходимо проводить оценку функции почек во время лечения при подозрении развития почечной недостаточности (например, гиповолемия, дегидратация, одновременный прием некоторых лекарственных средств).
Дополнительное требование для пациентов с нарушением функции почек средней или легкой степени тяжести, а также пациентов старше 75 лет:
• В процессе лечения ПРАДАКСА функция почек должна контролироваться, по меньшей мере, один раз в год или чаще в определенных клинических ситуациях при подозрении на снижение функции почек (например, гиповолемия, дегидратация, одновременный прием некоторых лекарственных средств).
Для оценки функции почек (клиренс креатинина в мл/мин.) должен использоваться метод Кокрофта-Голта.
Длительность применения
Длительность применения ПРАДАКСА для показаний: профилактика инсульта и системной эмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий с одним или несколькими факторами риска, лечение тромбоза глубоких вен и легочной эмболии, профилактика рецидивирующих тромбоза глубоких вен и легочной эмболии у взрослых приведена в таблице 4.
гастроэзофагеальным рефлюксом
Другие пациенты с повышенным риском развития кровотечения
Таблица 4 Длительность применения ПРАДАКСА для профилактики инсульта и системной эмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий с одним или несколькими факторами риска, лечения тромбоза глубоких вен и легочной эмболии, профилактики рецидивирующих тромбоза глубоких вен и легочной эмболии у взрослых пациентов
Пропущенная доза
Пропущенную дозу ПРАДАКСА можно принять, если осталось 6 часов до следующего приема лекарственного средства. Если до следующего приема капсулы осталось менее 6 часов, пропущенную дозу принимать не следует.
Нельзя принимать двойную дозу, чтобы компенсировать пропущенную дозу.
Прекращение приема ПРАДАКСА
Не следует прекращать лечение ПРАДАКСА без рекомендации врача. Следует проинформировать пациентов, что нужно обратиться к лечащему врачу если развиваются желудочно-кишечные симптомы, такие как диспепсия.
Изменение лечения
Переход от лечения ПРАДАКСА к парентеральному введению антикоагулянтов
Перед переходом от приема ПРАДАКСА на парентеральный антикоагулянт рекомендуется подождать 12 часов после приема последней дозы ПРАДАКСА (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).
Переход от лечения парентеральными антикоагулянтами к приему ПРАДАКСА
Прекращают введение парентерального антикоагулянта и начинают прием ПРАДАКСА за 0-2 часа до введения очередной дозы заменяемого парентерального антикоагулянта или во время его отмены в случае продолжительного лечения (например, при применении нефракционированного гепарина внутривенно).
Переход от лечения ПРАДАКСА к приему антагонистов витамина К
Начало приема антагонистов витамина К должно быть скорректировано с учетом клиренса креатинина пациента следующим образом:
• Если КК ≥50 мл/мин., то прием антагонистов витамина К следует начинать за 3 дня до прекращения приема ПРАДАКСА.
• Если КК ≥30-<50 мл/мин., то прием антагонистов витамина К следует начинать за 2 дня до прекращения приема ПРАДАКСА.
Поскольку ПРАДАКСА может увеличивать МНО (международное нормализированное отношение), МНО будет достоверно отражать эффект антагонистов витамина К после прекращения приема ПРАДАКСА как минимум на 2 дня. До этого МНО следует интерпретировать с осторожностью.
Переход от лечения антагонистами витамина К к приему ПРАДАКСА
Прием антагонистов витамина К должен быть прекращен. ПРАДАКСА может применяться, как только МНО будет меньше 2,0.
Кардиоверсия (профилактика инсульта и системной эмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий с одним или несколькими факторами риска)
Пациенты могут продолжать прием ПРАДАКСА при проведении кардиоверсии.
Катетерная абляция при фибрилляции предсердий (профилактика инсульта и системной эмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий с одним или несколькими факторами риска)
Для режима дозирования ПРАДАКСА 110 мг два раза в сутки данные отсутствуют.
Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) со стентированием (профилактика инсульта и системной эмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий с одним или несколькими факторами риска)
Пациенты с неклапанной фибрилляцией предсердий, которые подвергаются чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) со стентированием, могут принимать ПРАДАКСА в комбинации с антиагрегантами после достижения гемостаза.
Особые группы пациентов
Пожилые пациенты
Для изменения режима дозирования у пожилых пациентов см. таблицу 3.
Пациенты с риском развития кровотечения
Пациенты с повышенным риском развития кровотечения должны тщательно клинически наблюдаться для определения признаков кровотечения или анемии. Доза может быть скорректирована по усмотрению врача после оценки потенциальной пользы и риска для каждого отдельного пациента (см. таблицу 3). Тест на коагуляцию (см. раздел «Меры предосторожности») может помочь выявить пациентов с повышенным риском кровотечения, вызванным чрезмерной экспозицией дабигатрана. Если обнаружена чрезмерная экспозиция дабигатрана у пациентов с высоким риском кровотечения, рекомендуется уменьшение суточной дозы до 220 мг (по одной капсуле 110 мг два раза в сутки). При возникновении клинически значимого кровотечения, лечение должно быть прервано.
Для пациентов с гастритом, эзофагитом или гастроэзофагеальным рефлюксом следует рассмотреть уменьшение дозы ПРАДАКСА в связи с возможным увеличением риска большого желудочно-кишечного кровотечения, как указано в таблице 3.
Нарушение функции почек
ПРАДАКСА противопоказано пациентам с тяжелым нарушением функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин.).
Пациентам с нарушением функции почек легкой степени тяжести (клиренс креатинина 50-≤80 мл/мин.) корректировка режима дозирования не требуется. Пациентам с нарушением функции почек средней степени тяжести (клиренс креатинина 30-50 мл/мин.) ПРАДАКСА так же следует принимать внутрь в суточной дозе 300 мг (по одной капсуле 150 мг два раза в сутки). Однако для пациентов с высоким риском кровотечения следует рассмотреть снижение суточной дозы до 220 мг (по одной капсуле 110 мг два раза в сутки). Рекомендуется тщательное клиническое наблюдение пациентов с нарушением функции почек.
Одновременное применение ПРАДАКСА и ингибиторов Р-гликопротеина от легких до умеренных, например, амиодарона, хинидина или верапамила
Корректировка режима дозирования при одновременном применении с амиодароном или хинидином не требуется.
Рекомендуется уменьшение дозы для пациентов, одновременно принимающих верапамил, как указано в таблице 3. В этом случае ПРАДАКСА и верапамил должны приниматься одновременно.
Масса тела
Корректировка режима дозирования не требуется. Рекомендуется тщательное клиническое наблюдение пациентов с массой тела менее 50 кг.
Пол
Корректировка режима дозирования не требуется
Дети
Опыт применения ПРАДАКСА у детей по показанию «Профилактика инсульта и системной эмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий» отсутствует.
Безопасность и эффективность применения ПРАДАКСА у детей от рождения до 18 лет по показанию «Лечение тромбоза глубоких вен и легочной эмболии, профилактика рецидивирующих тромбоза глубоких вен и легочной эмболии у взрослых» не установлены. Имеющиеся в настоящее время данные приводятся в разделах «Фармакодинамика» и «Побочное действие», однако рекомендации по режиму дозирования лекарственного средства отсутствуют.
Способ применения
ПРАДАКСА следует принимать внутрь.
Капсулы могут приниматься независимо от приема пищи. ПРАДАКСА следует проглатывать целиком и запивать стаканом воды, чтобы облегчить попадание лекарственного средства в желудок.
Пациенты должны быть проинструктированы о том, что капсулу нельзя вскрывать, т.к. это может увеличить риск кровотечения.
Рекомендации по извлечению капсул из блистера
- Оторвите одну ячейку с капсулой от блистера по перфорированной линии.
- Выньте капсулу из блистера, отслаивая фольгу.
- Не выдавливайте капсулу через фольгу.
- Удаляйте фольгу настолько, чтобы было удобно извлечь капсулу.
ПРАДАКСА капсулы 75 мг и 110 мг: первичная профилактика венозных тромбоэмболий (ВТЭ) после ортопедических операций
Рекомендованная доза ПРАДАКСА и продолжительность лечения при первичной профилактике венозных тромбоэмболий после ортопедических операций представлены в таблице 2.
Таблица 2 Рекомендованная доза и продолжительность лечения при первичной профилактике венозных тромбоэмболий после ортопедических операций
| Начало лечения в день операции через 1-4 часа после завершения операции | Поддерживающая доза, начиная с первого дня после операции | Продолжительность поддерживающей дозы | |
| Пациенты после эндопротезирования коленного сустава | Одна капсула ПРАДАКСА 110 мг | ПРАДАКСА 220 мг однократно в сутки (2 капсулы по 110 мг) | 10 дней |
| Пациенты после эндопротезирования тазобедренного сустава | 28-35 дней | ||
| Рекомендации по снижению дозы | |||
| Пациенты с нарушением функции почек средней степени тяжести (клиренс креатинина 30-50 мл/мин.) | Одна капсула ПРАДАКСА 75 мг | ПРАДАКСА 150 мг однократно в сутки (2 капсулы по 75 мг) | 10 дней (эндопротезирование коленного сустава) или 28-35 дней (эндопротезирование тазобедренного сустава) |
| Пациенты, одновременно принимающие верапамил*, амиодарон, хинидин | |||
| Пациенты в возрасте 75 лет и старше |
Для обоих видов оперативных вмешательств, если гемостаз не достигнут, начало терапии следует отложить. Если лекарственное средство не принималось в день операции, терапию следует начинать с приема 2 капсул однократно в сутки.
Оценка функции почек до и во время лечения ПРАДАКСА
Все пациенты и особенно пожилые пациенты (старше 75 лет), поскольку нарушения функции почек могут часто развиваться в данной возрастной группе:
• До начала приема ПРАДАКСА следует оценить функцию почек, рассчитав клиренс креатинина, чтобы не допустить назначение лекарственного средства пациентам с тяжелым нарушением функции почек (т.е. с клиренсом креатинина <30 мл/мин.).
• Необходимо проводить оценку функции почек во время лечения при подозрении на развитие почечной недостаточности (например, гиповолемия, дегидратация, одновременный прием некоторых лекарственных средств).
Для оценки функции почек (клиренс креатинина в мл/мин.) должен использоваться метод Кокрофта-Голта:
Клиренс креатинина (мкмоль/л) = 1,23 × (140 - возраст (в годах)) × масса тела (кг) (× 0,85 для женщин)
сывороточный креатинин (мкмоль/л)
Клиренс креатинина (мг/дл) = (140 - возраст (в годах)) × масса тела (кг) (× 0,85 для женщин)
72 × сывороточный креатинин (мг/дл)
Пропущенная доза
Пропущенную дозу ПРАДАКСА принимают на следующий день в обычное время. Нельзя принимать двойную дозу, чтобы компенсировать пропущенную дозу.
Прекращение приема ПРАДАКСА
Не следует прекращать лечение ПРАДАКСА без рекомендации врача. Следует проинформировать пациентов, что нужно обратиться к лечащему врачу если развиваются желудочно-кишечные симптомы, такие как диспепсия.
Изменение лечения
Переход от лечения ПРАДАКСА к парентеральному введению антикоагулянтов
Перед переходом от приема ПРАДАКСА на парентеральный антикоагулянт рекомендуется подождать 24 часа после приема последней дозы ПРАДАКСА (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).
Переход от лечения парентеральными антикоагулянтами к приему ПРАДАКСА
Прекращают введение парентерального антикоагулянта и начинают прием ПРАДАКСА за 0-2 часа до введения очередной дозы заменяемого парентерального антикоагулянта или во время его отмены в случае продолжительного лечения (например, при применении нефракционированного гепарина внутривенно).
Особые группы пациентов
Нарушение функции почек
ПРАДАКСА противопоказано пациентам с тяжелым нарушением функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин.).
У пациентов с нарушением функции почек средней степени тяжести (клиренс креатинина 30-50 мл/мин.) рекомендуется снизить дозу, как указано в таблице 2.
Одновременное применение ПРАДАКСА и ингибиторов Р-гликопротеина от легких до умеренных, например, амиодарона, хинидина или верапамила
Пациентам следует снизить дозу, как указано в таблице 2. В этом случае ПРАДАКСА и вышеуказанные лекарственные средства должны приниматься одновременно.
Пациентам с нарушением функции почек средней степени тяжести, одновременно принимающим верапамил, может потребоваться снижение дозы ПРАДАКСА до 75 мг/сутки.
Пожилые пациенты
Для пожилых пациентов старше 75 лет рекомендуется снизить дозу, как указано в таблице 2.
Масса тела
Опыт клинического применения пациентами с массой тела менее 50 или более 110 кг ограничен. Согласно имеющимся клиническим и кинетическим данным корректировка режима дозирования не требуется, однако рекомендуется тщательное клиническое наблюдение таких пациентов.
Пол
Корректировка режима дозирования не требуется.
Дети
Опыт применения у детей ПРАДАКСА по показанию «Первичная профилактика венозных тромбоэмболий у взрослых пациентов после операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава или тотального эндопротезирования коленного сустава» отсутствует.
ПРАДАКСА капсулы 110 мг: профилактика инсульта и системной эмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий с одним или несколькими факторами риска, лечение тромбоза глубоких вен и легочной эмболии, профилактика рецидивирующих тромбоза глубоких вен и легочной эмболии у взрослых
Рекомендуемые дозы ПРАДАКСА для показаний: профилактика инсульта и системной эмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий с одним или несколькими факторами риска, лечение тромбоза глубоких вен и легочной эмболии, профилактика рецидивирующих тромбоза глубоких вен и легочной эмболии у взрослых приведены в таблице 3.
Таблица 3 Рекомендуемые дозы для профилактики инсульта и системной эмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий с одним или несколькими факторами риска, лечения тромбоза глубоких вен и легочной эмболии, профилактики рецидивирующих тромбоза глубоких вен и легочной эмболии у взрослых
| Рекомендуемые дозы | |
| Профилактика инсульта и системной эмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий с одним или несколькими факторами риска | 300 мг ПРАДАКСА (по одной капсуле 150 мг два раза в сутки) |
| Лечение тромбоза глубоких вен и легочной эмболии, профилактика рецидивирующих тромбоза глубоких вен и легочной эмболии у взрослых | 300 мг ПРАДАКСА (по одной капсуле 150 мг два раза в сутки) назначается после применения парентеральных антикоагулянтов минимально в течение 5 дней |
| Рекомендовано снижение дозы | |
| Пациенты в возрасте 80 лет и старше | Суточная доза ПРАДАКСА составляет 220 мг (по одной капсуле 110 мг два раза в сутки) |
| Пациенты, одновременно принимающие верапамил | |
| Следует рассмотреть снижение дозы | |
| Пациенты в возрасте 75-80 лет | Суточная доза ПРАДАКСА 300 мг или 220 мг должна подбираться на основании индивидуальной оценки риска тромбоэмболии и риска кровотечения |
| Пациенты с нарушением функции почек средней степени тяжести (КК 30-50 мл/мин.) | |
| Пациенты с гастритом, эзофагитом или гастроэзофагеальным рефлюксом | |
| Другие пациенты с повышенным риском развития кровотечения |
В случае непереносимости ПРАД АКСА пациентам следует немедленно обратиться к врачу с тем, чтобы была назначена альтернативная терапия по профилактике инсульта и системной эмболии, ассоциированных с фибрилляцией предсердий, или для лечения и профилактики тромбоза глубоких вен/легочной эмболии.
Оценка функции почек до и во время лечения ПРАДАКСА
Все пациенты и особенно пожилые пациенты (старше 75 лет), поскольку нарушения функции почек могут часто развиваться в данной возрастной группе:
• До начала приема ПРАДАКСА следует оценить функцию почек, рассчитав клиренс креатинина, чтобы не допустить назначение лекарственного средства пациентам с тяжелым нарушением функции почек (т.е. с клиренсом креатинина <30 мл/мин.). Необходимо проводить оценку функции почек во время лечения при подозрении развития почечной недостаточности (например, гиповолемия, дегидратация, одновременный прием некоторых лекарственных средств).
Дополнительное требование для пациентов с нарушением функции почек средней или легкой степени тяжести, а также пациентов старше 75 лет:
• В процессе лечения ПРАДАКСА функция почек должна контролироваться, по меньшей мере, один раз в год или чаще в определенных клинических ситуациях при подозрении на снижение функции почек (например, гиповолемия, дегидратация, одновременный прием некоторых лекарственных средств).
Для оценки функции почек (клиренс креатинина в мл/мин.) должен использоваться метод Кокрофта-Голта.
Длительность применения
Длительность применения ПРАДАКСА для показаний: профилактика инсульта и системной эмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий с одним или несколькими факторами риска, лечение тромбоза глубоких вен и легочной эмболии, профилактика рецидивирующих тромбоза глубоких вен и легочной эмболии у взрослых приведена в таблице 4.
гастроэзофагеальным рефлюксом
Другие пациенты с повышенным риском развития кровотечения
Таблица 4 Длительность применения ПРАДАКСА для профилактики инсульта и системной эмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий с одним или несколькими факторами риска, лечения тромбоза глубоких вен и легочной эмболии, профилактики рецидивирующих тромбоза глубоких вен и легочной эмболии у взрослых пациентов
| Показание | Длительность применения |
| Профилактика инсульта и системной эмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий с одним или несколькими факторами риска | Лечение должно быть длительным. |
| Лечение тромбоза глубоких вен и легочной эмболии, профилактика рецидивирующих тромбоза глубоких вен и легочной эмболии у взрослых пациентов | Длительность терапии определяется индивидуально после тщательной оценки пользы лечения и риска кровотечения. Наличие транзиторных факторов риска (например, недавнее хирургическое вмешательство, травма, иммобилизация) предполагает короткий курс терапии (минимально 3 месяца), а при постоянном риске идиопатического тромбоза глубоких вен или легочной эмболии продолжительность лечения увеличивается. |
Пропущенная доза
Пропущенную дозу ПРАДАКСА можно принять, если осталось 6 часов до следующего приема лекарственного средства. Если до следующего приема капсулы осталось менее 6 часов, пропущенную дозу принимать не следует.
Нельзя принимать двойную дозу, чтобы компенсировать пропущенную дозу.
Прекращение приема ПРАДАКСА
Не следует прекращать лечение ПРАДАКСА без рекомендации врача. Следует проинформировать пациентов, что нужно обратиться к лечащему врачу если развиваются желудочно-кишечные симптомы, такие как диспепсия.
Изменение лечения
Переход от лечения ПРАДАКСА к парентеральному введению антикоагулянтов
Перед переходом от приема ПРАДАКСА на парентеральный антикоагулянт рекомендуется подождать 12 часов после приема последней дозы ПРАДАКСА (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).
Переход от лечения парентеральными антикоагулянтами к приему ПРАДАКСА
Прекращают введение парентерального антикоагулянта и начинают прием ПРАДАКСА за 0-2 часа до введения очередной дозы заменяемого парентерального антикоагулянта или во время его отмены в случае продолжительного лечения (например, при применении нефракционированного гепарина внутривенно).
Переход от лечения ПРАДАКСА к приему антагонистов витамина К
Начало приема антагонистов витамина К должно быть скорректировано с учетом клиренса креатинина пациента следующим образом:
• Если КК ≥50 мл/мин., то прием антагонистов витамина К следует начинать за 3 дня до прекращения приема ПРАДАКСА.
• Если КК ≥30-<50 мл/мин., то прием антагонистов витамина К следует начинать за 2 дня до прекращения приема ПРАДАКСА.
Поскольку ПРАДАКСА может увеличивать МНО (международное нормализированное отношение), МНО будет достоверно отражать эффект антагонистов витамина К после прекращения приема ПРАДАКСА как минимум на 2 дня. До этого МНО следует интерпретировать с осторожностью.
Переход от лечения антагонистами витамина К к приему ПРАДАКСА
Прием антагонистов витамина К должен быть прекращен. ПРАДАКСА может применяться, как только МНО будет меньше 2,0.
Кардиоверсия (профилактика инсульта и системной эмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий с одним или несколькими факторами риска)
Пациенты могут продолжать прием ПРАДАКСА при проведении кардиоверсии.
Катетерная абляция при фибрилляции предсердий (профилактика инсульта и системной эмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий с одним или несколькими факторами риска)
Для режима дозирования ПРАДАКСА 110 мг два раза в сутки данные отсутствуют.
Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) со стентированием (профилактика инсульта и системной эмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий с одним или несколькими факторами риска)
Пациенты с неклапанной фибрилляцией предсердий, которые подвергаются чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) со стентированием, могут принимать ПРАДАКСА в комбинации с антиагрегантами после достижения гемостаза.
Особые группы пациентов
Пожилые пациенты
Для изменения режима дозирования у пожилых пациентов см. таблицу 3.
Пациенты с риском развития кровотечения
Пациенты с повышенным риском развития кровотечения должны тщательно клинически наблюдаться для определения признаков кровотечения или анемии. Доза может быть скорректирована по усмотрению врача после оценки потенциальной пользы и риска для каждого отдельного пациента (см. таблицу 3). Тест на коагуляцию (см. раздел «Меры предосторожности») может помочь выявить пациентов с повышенным риском кровотечения, вызванным чрезмерной экспозицией дабигатрана. Если обнаружена чрезмерная экспозиция дабигатрана у пациентов с высоким риском кровотечения, рекомендуется уменьшение суточной дозы до 220 мг (по одной капсуле 110 мг два раза в сутки). При возникновении клинически значимого кровотечения, лечение должно быть прервано.
Для пациентов с гастритом, эзофагитом или гастроэзофагеальным рефлюксом следует рассмотреть уменьшение дозы ПРАДАКСА в связи с возможным увеличением риска большого желудочно-кишечного кровотечения, как указано в таблице 3.
Нарушение функции почек
ПРАДАКСА противопоказано пациентам с тяжелым нарушением функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин.).
Пациентам с нарушением функции почек легкой степени тяжести (клиренс креатинина 50-≤80 мл/мин.) корректировка режима дозирования не требуется. Пациентам с нарушением функции почек средней степени тяжести (клиренс креатинина 30-50 мл/мин.) ПРАДАКСА так же следует принимать внутрь в суточной дозе 300 мг (по одной капсуле 150 мг два раза в сутки). Однако для пациентов с высоким риском кровотечения следует рассмотреть снижение суточной дозы до 220 мг (по одной капсуле 110 мг два раза в сутки). Рекомендуется тщательное клиническое наблюдение пациентов с нарушением функции почек.
Одновременное применение ПРАДАКСА и ингибиторов Р-гликопротеина от легких до умеренных, например, амиодарона, хинидина или верапамила
Корректировка режима дозирования при одновременном применении с амиодароном или хинидином не требуется.
Рекомендуется уменьшение дозы для пациентов, одновременно принимающих верапамил, как указано в таблице 3. В этом случае ПРАДАКСА и верапамил должны приниматься одновременно.
Масса тела
Корректировка режима дозирования не требуется. Рекомендуется тщательное клиническое наблюдение пациентов с массой тела менее 50 кг.
Пол
Корректировка режима дозирования не требуется
Дети
Опыт применения ПРАДАКСА у детей по показанию «Профилактика инсульта и системной эмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий» отсутствует.
Безопасность и эффективность применения ПРАДАКСА у детей от рождения до 18 лет по показанию «Лечение тромбоза глубоких вен и легочной эмболии, профилактика рецидивирующих тромбоза глубоких вен и легочной эмболии у взрослых» не установлены. Имеющиеся в настоящее время данные приводятся в разделах «Фармакодинамика» и «Побочное действие», однако рекомендации по режиму дозирования лекарственного средства отсутствуют.
Способ применения
ПРАДАКСА следует принимать внутрь.
Капсулы могут приниматься независимо от приема пищи. ПРАДАКСА следует проглатывать целиком и запивать стаканом воды, чтобы облегчить попадание лекарственного средства в желудок.
Пациенты должны быть проинструктированы о том, что капсулу нельзя вскрывать, т.к. это может увеличить риск кровотечения.
Рекомендации по извлечению капсул из блистера
- Оторвите одну ячейку с капсулой от блистера по перфорированной линии.
- Выньте капсулу из блистера, отслаивая фольгу.
- Не выдавливайте капсулу через фольгу.
- Удаляйте фольгу настолько, чтобы было удобно извлечь капсулу.
Побочное действие
Была проведена оценка безопасности ПРАДАКСА в десяти испытаниях фазы III, включавших 23393 пациента, принимавших ПРАДАКСА (см. таблицу 5).
Таблица 5 Количество испытуемых пациентов, максимальная суточная доза в испытаниях фазы III
Нежелательные реакции наблюдались у около 9% пациентов после операции эндопротезирования тазобедренного или коленного суставов (краткосрочное лечение в течение до 42 дней), 22% пациентов с фибрилляцией предсердий, проходивших лечение по профилактике инсульта и системной эмболии (долговременное лечение в течение до 3 лет), 14% пациентов, принимавших лекарственное средство для лечения тромбоза глубоких вен/легочной эмболии, и 15% пациентов, проходивших лечение с целью профилактики тромбоза глубоких вен/легочной эмболии.
Кровотечение – наиболее часто сообщаемое нежелательное явление, которое наблюдалось приблизительно у 14% пациентов, проходящих краткосрочное лечение после плановой операции эндопротезирования тазобедренного или коленного суставов, 16,6% пациентов с фибрилляцией предсердий, принимавших лекарственное средство для профилактики инсульта и системной эмболии и 14,4% пациентов, принимавших лекарственное средство для лечения тромбоза глубоких вен/легочной эмболии. Кроме того, кровотечение развивалось у 19,4% пациентов в испытании RE-MEDY по профилактике тромбоза глубоких вен/легочной эмболии и у 10,5% пациентов в испытании RE-SONATE по профилактике тромбоза глубоких вен/легочной эмболии.
В связи с тем, что популяции пациентов, принимавших лекарственное средство по каким-либо из трех показаний, не сопоставимы, а случаи кровотечений распространяются на несколько системно-органных классов (СОК), сведения о больших и других кровотечениях приводятся в таблицах 6-11 в зависимости от показания к применению. Редко случающиеся в ходе клинических испытаний серьезные или тяжелые кровотечения вне зависимости от локализации могут привести к потере трудоспособности, могут быть угрожающими жизни или даже привести к летальному исходу.
Резюме в форме таблицы нежелательных реакций
В таблице 6 представлены нежелательные реакции, выявленные в испытаниях по первичной профилактике ВТЭ после операции эндопротезирования тазобедренного или коленного суставов, испытании по профилактике тромбоэмболического инсульта и системной эмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий и испытаниях по лечению и профилактике тромбоза глубоких вен/легочной эмболии. Нежелательные реакции классифицированы по системно-органным классам (СОК) и частоте, указанной как: очень часто (≥1/10), часто (от ≥1/100 до <1/10), нечасто (от ≥1/1000 до <1/100), редко (от ≥1/10000 до <1/1000), очень редко (<1/10000), частота неизвестна (на основании имеющихся данных оценить невозможно).
Таблица 6 Нежелательные реакции
Описание отдельных нежелательных реакций
Кровотечение
Вследствие фармакологического механизма действия, прием ПРАДАКСА может ассоциироваться с повышением риска скрытого или явного кровотечения в любых органах и тканях. Признаки, симптомы и тяжесть (включая летальный исход) могут варьироваться в зависимости от места, степени или выраженности кровотечения и/или анемии. В клинических испытаниях кровотечения из слизистых (например, желудочно-кишечные, мочеполовые) наблюдались чаще во время длительного лечения ПРАДАКСА по сравнению с лечением антагонистом витамина К. Таким образом, для обнаружения скрытых кровотечений дополнительно к адекватному клиническому наблюдению могут быть рекомендованы лабораторные исследования гемоглобина/гематокрита. Риск кровотечений может повышаться в некоторых группах пациентов, например, у пациентов со средним нарушением функции почек и/или при одновременном приеме препаратов, влияющих на гемостаз, или сильных ингибиторов Р-гликопротеина. Геморрагические осложнения могут проявляться как слабость, бледность, головокружение, головная боль или необъяснимый отек, одышка и необъяснимый шок.
При приеме ПРАДАКСА были зарегистрированы известные осложнения кровотечений, такие как синдром сдавления и острая почечная недостаточность в связи с гипоперфузией. Таким образом, следует учитывать возможность кровотечения при оценке состояния принимающего любые антикоагулянты пациента. В случае неконтролируемого кровотечения может применяться специфический агент обратного действия для дабигатрана (идаруцизумаб).
Первичная профилактика венозных тромбоэмболий после ортопедических операций
В таблице 7 представлено количество пациентов (%) со случаями кровотечения во время приема лекарственного средства для профилактики ВТЭ в двух базовых клинических испытаниях в зависимости от дозы.
Таблица 7 Количество пациентов (%) со случаями кровотечения
Профилактика инсульта и системной эмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий с одним или несколькими факторами риска
В таблице 8 представлены данные по случаям кровотечений, подразделенным на большие кровотечения и другие кровотечения, полученные в базовом испытании по профилактике инсульта и системной эмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий.
Таблица 8 Данные по случаям кровотечений, подразделенным на большие кровотечения и другие кровотечения, полученные в базовом испытании по профилактике инсульта и системной эмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий
У пациентов, рандомизированных в группы ПРАДАКСА, принимавших по 110 мг два. раза в сутки или 150 мг два раза в сутки, риск развития угрожающих жизни кровотечений и интракраниального кровотечения был значительно ниже по сравнению с пациентами, принимавшими варфарин (р <0,05). Обе дозировки ПРАДАКСА статистически значительно реже приводили к развитию кровотечений. У пациентов, принимавших ПРАДАКСА по 110 мг два раза в сутки, риск возникновения серьезных кровотечений значительно ниже по сравнению с пациентами, принимавшими варфарин (относительный риск 0,81; р=0,0027). У пациентов, принимавших ПРАДАКСА по 150 мг два раза в сутки, риск развития большого желудочно-кишечного кровотечения был существенно выше по сравнению с варфарином (относительный риск 1,48; р=0,0005). Данный эффект в основном наблюдался у пациентов ≥75 лет.
Клиническое преимущество дабигатрана в отношении профилактики инсульта и системной эмболии и сниженный риск интракраниальных кровоизлияний в сравнении с варфарином наблюдались во всех индивидуальных подгруппах, например, нарушения функции почек, возраст, одновременный прием антиагрегантов или ингибиторов Р-гликопротеина. При том, что в определенных подгруппах пациентов повышен риск развития больших кровотечений при приеме антикоагулянтов, превышение риска кровотечения для дабигатрана связан с желудочно-кишечными кровотечениями, которые в основном наблюдались в течение первых 3-6 месяцев после начала терапии ПРАДАКСА.
Лечение тромбоза глубоких вен и легочной эмболии, профилактика рецидивирующих тромбоза глубоких вен и легочной эмболии у взрослых
В таблице 9 представлены сводные данные по случаям кровотечений, полученные в объединенных базовых испытаниях RE-COVER и RE-COVER II по изучению лечения тромбоза глубоких вен и легочной эмболии. При объединении результатов данных испытаний первичные конечные точки безопасности (большое кровотечение, большое или клинически значимое кровотечение и другое кровотечение) отмечались существенно реже, чем у варфарина при номинальном уровне значимости 5%.
Таблица 9 Данные по случаям кровотечений, полученные в испытаниях RE-COVER и RE-COVER II по изучению лечения тромбоза глубоких вен и легочной эмболии
Учитывались случаи кровотечений при применении обоих лекарственных средств (ПРАДАКСА и варфарин), начиная с первого приема дабигатрана этексилат или варфарина после прекращения парентеральной терапии (только период пероральной терапии). Таким образом, рассматривались все случаи кровотечений, возникавшие во время терапии ПРАДАКСА, а также во время применения варфарина, за исключением кровотечений, наблюдавшихся в период перехода с терапии варфарином на терапию парентеральными средствами.
В таблице 10 представлены данные по случаям кровотечений, полученные в базовом испытании RE-MEDY по профилактике тромбоза глубоких вен и легочной эмболии. Некоторые кровотечения (большое или клинически значимое кровотечение, другое кровотечение) отмечались существенно реже при номинальном уровне значимости 5% у пациентов, принимавших ПРАДАКСА, в сравнении с пациентами, принимавшими варфарин.
Таблица 10 Данные по случаям кровотечений, полученные в RE-MEDY по профилактике тромбоза глубоких вен и легочной эмболии
* Отношение рисков не может быть оценено, т.к. нет случая в какой-либо из групп лечения.
В таблице 11 представлены данные по случаям кровотечений, полученные в базовом испытании RE-SONATE по профилактике тромбоза глубоких вен и легочной эмболии. Некоторые кровотечения (большое или клинически значимое кровотечение, другое кровотечение) отмечались существенно реже при номинальном уровне значимости 5% у пациентов, принимавших ПРАДАКСА, в сравнении с пациентами, принимавшими плацебо.
Таблица 11 Данные по случаям кровотечений, полученный в испытании RE-SONATE по профилактике тромбоза глубоких вен и легочной эмболии
* Отношение рисков не может быть оценено, т.к. нет случая в какой-либо из групп лечения.
Дети (лечение тромбоза глубоких вен и легочной эмболии, профилактика рецидивирующих тромбоза глубоких вен и легочной эмболии у взрослых)
В клиническом испытании 1160.88 перорально начальную дозу дабигатрана этексилата 1,71 (±10%) мг/кг массы тела получили всего 9 подростков (возраст от 12 до <18 лет) с диагнозом первичная ВТЭ.
Исходя из концентраций дабигатрана, полученных с помощью определения разбавленного тромбинового времени, и клинической оценки, доза была скорректирована до целевой дозы дабигатрана этексилата 2,14 (±10%) мг/кг массы тела. Во время терапии у 2 (22,1%) пациентов наблюдались легкие, связанные с дабигатрана этексилатом, нежелательные явления (гастроэзафагеальный рефлюкс/боль в животе; дискомфорт в желудке), у 1 (11,1%) пациента через более 3 дней после отмены дабигатрана этексилата сообщалось о серьезном нежелательном явлении, не связанном с лечением (рецидив венозной тромбоэмболии вен ноги).
Таблица 5 Количество испытуемых пациентов, максимальная суточная доза в испытаниях фазы III
| Показание | Количество испытуемых пациентов, принимавших ПРАДАКСА | Максимальная суточная доза |
| Первичная профилактика венозных тромбоэмболий при ортопедических операциях | 6684 | 220 мг |
|
Профилактика инсульта и системной эмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий |
6059 5983 |
300 мг 220 мг |
| Лечение тромбоза глубоких вен/легочной эмболии (RE-COVER, RE-COVER II) | 2553 | 300 мг |
| Профилактика тромбоза глубоких вен/легочной эмболии (RE-MEDY, RE-SONATE) | 2114 | 300 мг |
Кровотечение – наиболее часто сообщаемое нежелательное явление, которое наблюдалось приблизительно у 14% пациентов, проходящих краткосрочное лечение после плановой операции эндопротезирования тазобедренного или коленного суставов, 16,6% пациентов с фибрилляцией предсердий, принимавших лекарственное средство для профилактики инсульта и системной эмболии и 14,4% пациентов, принимавших лекарственное средство для лечения тромбоза глубоких вен/легочной эмболии. Кроме того, кровотечение развивалось у 19,4% пациентов в испытании RE-MEDY по профилактике тромбоза глубоких вен/легочной эмболии и у 10,5% пациентов в испытании RE-SONATE по профилактике тромбоза глубоких вен/легочной эмболии.
В связи с тем, что популяции пациентов, принимавших лекарственное средство по каким-либо из трех показаний, не сопоставимы, а случаи кровотечений распространяются на несколько системно-органных классов (СОК), сведения о больших и других кровотечениях приводятся в таблицах 6-11 в зависимости от показания к применению. Редко случающиеся в ходе клинических испытаний серьезные или тяжелые кровотечения вне зависимости от локализации могут привести к потере трудоспособности, могут быть угрожающими жизни или даже привести к летальному исходу.
Резюме в форме таблицы нежелательных реакций
В таблице 6 представлены нежелательные реакции, выявленные в испытаниях по первичной профилактике ВТЭ после операции эндопротезирования тазобедренного или коленного суставов, испытании по профилактике тромбоэмболического инсульта и системной эмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий и испытаниях по лечению и профилактике тромбоза глубоких вен/легочной эмболии. Нежелательные реакции классифицированы по системно-органным классам (СОК) и частоте, указанной как: очень часто (≥1/10), часто (от ≥1/100 до <1/10), нечасто (от ≥1/1000 до <1/100), редко (от ≥1/10000 до <1/1000), очень редко (<1/10000), частота неизвестна (на основании имеющихся данных оценить невозможно).
Таблица 6 Нежелательные реакции
| Частота | |||
| Системно-органный класс (СОК)/ предпочитаемый термин | Первичная профилактика венозных тромбоэмболий после операций эндопротезирования тазобедренного или коленного суставов | Профилактика инсульта и системной эмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий | Лечение тромбоза глубоких вен/легочной эмболии и профилактика тромбоза глубоких вен/легочной эмболии |
| Нарушения со стороны крови и лимфатической системы | |||
| анемия | нечасто | часто | нечасто |
| снижение гемоглобина | часто | нечасто | частота неизвестна |
| тромбоцитопения | редко | нечасто | редко |
| снижение гематокрита | нечасто | редко | частота неизвестна |
| Нарушения со стороны иммунной системы | |||
| повышенная чувствительность | нечасто | нечасто | нечасто |
| сыпь | редко | нечасто | нечасто |
| зуд | редко | нечасто | нечасто |
| анафилактическая реакция | редко | редко | редко |
| ангионевротический отек | редко | редко | редко |
| крапивница | редко | редко | редко |
| бронхоспазм | частота неизвестна | частота неизвестна | частота неизвестна |
| Нарушения со стороны нервной системы | |||
| интракраниальное кровоизлияние | редко | нечасто | редко |
| Нарушения со стороны сосудов | |||
| гематома | нечасто | нечасто | нечасто |
| кровотечение | редко | нечасто | нечасто |
| кровотечение из раны | нечасто | - | - |
| Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения | |||
| носовое кровотечение | нечасто | часто | часто |
| кровохарканье | редко | нечасто | нечасто |
| Желудочно-кишечные нарушения | |||
| желудочно-кишечное кровотечение | нечасто | часто | часто |
| боль в животе | редко | часто | нечасто |
| диарея | нечасто | часто | нечасто |
| диспепсия | редко | часто | часто |
| тошнота | нечасто | часто | нечасто |
| ректальное кровотечение | нечасто | нечасто | часто |
| геморроидальное кровотечение | нечасто | нечасто | нечасто |
| язва желудка и двенадцатиперстной кишки, включая эзофагит | редко | нечасто | нечасто |
| гастроэзофагит | редко | нечасто | нечасто |
| гастроэзофагеальный рефлюкс | редко | нечасто | нечасто |
| рвота | нечасто | нечасто | нечасто |
| дисфагия | редко | нечасто | редко |
| Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей | |||
| нарушение функции печени/ отклонения функциональных проб печени | часто | нечасто | нечасто |
| повышение АЛТ (аланинаминотрансфераза) | нечасто | нечасто | нечасто |
| повышение ACT (аспартатаминотрансфераза) | нечасто | нечасто | нечасто |
| повышение печеночных ферментов | нечасто | редко | нечасто |
| гипербилирубинемия | нечасто | редко | частота неизвестна |
| Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей | |||
| кожные геморрагии | нечасто | часто | часто |
| Нарушения со стороны мышечной, скелетной и соединительной ткани | |||
| гемартроз | нечасто | редко | нечасто |
| Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей | |||
| кровотечение из мочеполовой системы, включая гематурию | нечасто | часто | часто |
| Общие нарушения и реакции в месте введения | |||
| кровотечение в месте введения | редко | редко | редко |
| кровотечение в месте катетеризации | редко | редко | редко |
| кровянистые выделения | редко | - | - |
| Травмы, интоксикации и осложнения процедур | |||
| травматическое кровотечение | нечасто | редко | нечасто |
| кровотечение из места разреза | редко | редко | редко |
| послеоперационная гематома | нечасто | - | - |
| послеоперационное кровотечение | нечасто | - | - |
| послеоперационная анемия | редко | - | - |
| послеоперационные выделения | нечасто | - | - |
| выделения из раны | нечасто | - | - |
| Хирургические и медицинские процедуры | |||
| дренирование раны | редко | - | - |
| послеоперационный дренаж | редко | - | - |
Описание отдельных нежелательных реакций
Кровотечение
Вследствие фармакологического механизма действия, прием ПРАДАКСА может ассоциироваться с повышением риска скрытого или явного кровотечения в любых органах и тканях. Признаки, симптомы и тяжесть (включая летальный исход) могут варьироваться в зависимости от места, степени или выраженности кровотечения и/или анемии. В клинических испытаниях кровотечения из слизистых (например, желудочно-кишечные, мочеполовые) наблюдались чаще во время длительного лечения ПРАДАКСА по сравнению с лечением антагонистом витамина К. Таким образом, для обнаружения скрытых кровотечений дополнительно к адекватному клиническому наблюдению могут быть рекомендованы лабораторные исследования гемоглобина/гематокрита. Риск кровотечений может повышаться в некоторых группах пациентов, например, у пациентов со средним нарушением функции почек и/или при одновременном приеме препаратов, влияющих на гемостаз, или сильных ингибиторов Р-гликопротеина. Геморрагические осложнения могут проявляться как слабость, бледность, головокружение, головная боль или необъяснимый отек, одышка и необъяснимый шок.
При приеме ПРАДАКСА были зарегистрированы известные осложнения кровотечений, такие как синдром сдавления и острая почечная недостаточность в связи с гипоперфузией. Таким образом, следует учитывать возможность кровотечения при оценке состояния принимающего любые антикоагулянты пациента. В случае неконтролируемого кровотечения может применяться специфический агент обратного действия для дабигатрана (идаруцизумаб).
Первичная профилактика венозных тромбоэмболий после ортопедических операций
В таблице 7 представлено количество пациентов (%) со случаями кровотечения во время приема лекарственного средства для профилактики ВТЭ в двух базовых клинических испытаниях в зависимости от дозы.
Таблица 7 Количество пациентов (%) со случаями кровотечения
| ПРАДАКСА 150 мг однократно в сутки N (%) | ПРАДАКСА 220 мг однократно в сутки N (%) | Эноксапарин N (%) | |
| Количество пациентов | 1866 (100,0) | 1825 (100,0) | 1848 (100,0) |
| Большие кровотечения | 24 (1,3) | 33 (1,8) | 27 (1,5) |
| Другие кровотечения | 258 (13,8) | 251 (13,8) | 247 (13,4) |
Профилактика инсульта и системной эмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий с одним или несколькими факторами риска
В таблице 8 представлены данные по случаям кровотечений, подразделенным на большие кровотечения и другие кровотечения, полученные в базовом испытании по профилактике инсульта и системной эмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий.
Таблица 8 Данные по случаям кровотечений, подразделенным на большие кровотечения и другие кровотечения, полученные в базовом испытании по профилактике инсульта и системной эмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий
| ПРАДАКСА 110 мг два раза в сутки | ПРАДАКСА 150 мг два раза в сутки | Варфарин | |
| Количество пациентов | 6015 | 6076 | 6022 |
| Большие кровотечения | 347 (2,92%) | 409 (3,40%) | 426 (3,61%) |
| Интракраниальное кровотечение | 27 (0,23%) | 39 (0,32%) | 91 (0,77%) |
| Желудочно-кишечное кровотечение | 134 (1,13%) | 192 (1,60%) | 128 (1,09%) |
| Летальное кровотечение | 26 (0,22%) | 30 (0,25%) | 42 (0,36%) |
| Незначительное кровотечение | 1566 (13,16%) | 1787 (14,85%) | 1931 (16,37%) |
| Другие кровотечения | 1759 (14,78%) | 1997 (16,60%) | 2169 (18,39%) |
Клиническое преимущество дабигатрана в отношении профилактики инсульта и системной эмболии и сниженный риск интракраниальных кровоизлияний в сравнении с варфарином наблюдались во всех индивидуальных подгруппах, например, нарушения функции почек, возраст, одновременный прием антиагрегантов или ингибиторов Р-гликопротеина. При том, что в определенных подгруппах пациентов повышен риск развития больших кровотечений при приеме антикоагулянтов, превышение риска кровотечения для дабигатрана связан с желудочно-кишечными кровотечениями, которые в основном наблюдались в течение первых 3-6 месяцев после начала терапии ПРАДАКСА.
Лечение тромбоза глубоких вен и легочной эмболии, профилактика рецидивирующих тромбоза глубоких вен и легочной эмболии у взрослых
В таблице 9 представлены сводные данные по случаям кровотечений, полученные в объединенных базовых испытаниях RE-COVER и RE-COVER II по изучению лечения тромбоза глубоких вен и легочной эмболии. При объединении результатов данных испытаний первичные конечные точки безопасности (большое кровотечение, большое или клинически значимое кровотечение и другое кровотечение) отмечались существенно реже, чем у варфарина при номинальном уровне значимости 5%.
Таблица 9 Данные по случаям кровотечений, полученные в испытаниях RE-COVER и RE-COVER II по изучению лечения тромбоза глубоких вен и легочной эмболии
| ПРАДАКСА 150 мг два раза в сутки | Варфарин | Отношение рисков в сравнении с варфарином (95% доверительный интервал) | |
| Количество пациентов, включенных в анализ безопасности | 2456 | 2462 | |
| Большие кровотечения | 24 (1,0%) | 40 (1,6%) | 0,60 (0,36, 0,99) |
| Интракраниальное кровотечение | 2 (0,1%) | 4 (0,2%) | 0,50 (0,09, 2,74) |
| Большое желудочно-кишечное кровотечение | 10 (0,4%) | 12 (0,5%) | 0,83 (0,36, 1,93) |
| Кровотечение, угрожающее жизни | 4 (0,2%) | 6 (0,2%) | 0,66 (0,19, 2,36) |
| Большие кровотечения/клинически значимые кровотечения | 109 (4,4%) | 189 (7,7%) | 0,56 (0,45, 0,71) |
| Другие кровотечения | 354 (14,4%) | 503 (20,4%) | 0,67 (0,59, 0,77) |
| Другое желудочно-кишечное кровотечение | 70 (2,9%) | 55 (2,2%) | 1,27 (0,90, 1,82) |
В таблице 10 представлены данные по случаям кровотечений, полученные в базовом испытании RE-MEDY по профилактике тромбоза глубоких вен и легочной эмболии. Некоторые кровотечения (большое или клинически значимое кровотечение, другое кровотечение) отмечались существенно реже при номинальном уровне значимости 5% у пациентов, принимавших ПРАДАКСА, в сравнении с пациентами, принимавшими варфарин.
Таблица 10 Данные по случаям кровотечений, полученные в RE-MEDY по профилактике тромбоза глубоких вен и легочной эмболии
| ПРАДАКСА 150 мг два раза в сутки | Варфарин | Отношение рисков в сравнении с варфарином (95% доверительный интервал) | |
| Количество пациентов, включенных в анализ безопасности | 1430 | 1426 | |
| Большие кровотечения | 13 (0,9%) | 25 (1,8%) | 0,54 (0,25, 1,16) |
| Интракраниальное кровотечение | 2 (0,1%) | 4 (0,3%) | Не рассчитывается* |
| Большое желудочно-кишечное кровотечение | 4 (0,3%) | 8 (0,5%) | Не рассчитывается* |
| Кровотечение, угрожающее жизни | 1 (0,1%) | 3 (0,2%) | Не рассчитывается* |
| Большие кровотечения/клинически значимые кровотечения | 80 (5,6%) | 145 (10,2%) | 0,55 (0,41, 0,72) |
| Другие кровотечения | 278 (19,4%) | 373 (26,2%) | 0,71 (0,61, 0,83) |
| Другое желудочно-кишечное кровотечение | 45 (3,1%) | 32 (2,2%) | 1,39 (0,87, 2,20) |
В таблице 11 представлены данные по случаям кровотечений, полученные в базовом испытании RE-SONATE по профилактике тромбоза глубоких вен и легочной эмболии. Некоторые кровотечения (большое или клинически значимое кровотечение, другое кровотечение) отмечались существенно реже при номинальном уровне значимости 5% у пациентов, принимавших ПРАДАКСА, в сравнении с пациентами, принимавшими плацебо.
Таблица 11 Данные по случаям кровотечений, полученный в испытании RE-SONATE по профилактике тромбоза глубоких вен и легочной эмболии
| ПРАДАКСА 150 мг два раза в сутки | Плацебо | Отношение рисков в сравнении с плацебо (95% доверительный интервал) | |
| Количество пациентов, включенных в анализ безопасности | 684 | 659 | |
| Большие кровотечения | 2 (0,3%) | 0 | Не рассчитывается* |
| Интракраниальное кровотечение | 0 | 0 | Не рассчитывается* |
| Большое желудочно-кишечное кровотечение | 2 (0,3%) | 0 | Не рассчитывается* |
| Кровотечение, угрожающее жизни | 0 | 0 | Не рассчитывается* |
| Большие кровотечения/клинически значимые кровотечения | 36 (5,3%) | 13 (2,0%) | 2,69 (1,43, 5,07) |
| Другие кровотечения | 72 (10,5%) | 40 (6,1%) | 1,77 (1,20, 2,61) |
| Другое желудочно-кишечное кровотечение | 5 (0,7%) | 2 (0,3%) | 2,38 (0,46, 12,27) |
Дети (лечение тромбоза глубоких вен и легочной эмболии, профилактика рецидивирующих тромбоза глубоких вен и легочной эмболии у взрослых)
В клиническом испытании 1160.88 перорально начальную дозу дабигатрана этексилата 1,71 (±10%) мг/кг массы тела получили всего 9 подростков (возраст от 12 до <18 лет) с диагнозом первичная ВТЭ.
Исходя из концентраций дабигатрана, полученных с помощью определения разбавленного тромбинового времени, и клинической оценки, доза была скорректирована до целевой дозы дабигатрана этексилата 2,14 (±10%) мг/кг массы тела. Во время терапии у 2 (22,1%) пациентов наблюдались легкие, связанные с дабигатрана этексилатом, нежелательные явления (гастроэзафагеальный рефлюкс/боль в животе; дискомфорт в желудке), у 1 (11,1%) пациента через более 3 дней после отмены дабигатрана этексилата сообщалось о серьезном нежелательном явлении, не связанном с лечением (рецидив венозной тромбоэмболии вен ноги).
Противопоказания
• Повышенная чувствительность к действующему веществу или к какому-либо из вспомогательных веществ.
• Тяжелое нарушение функции почек (клиренс креатинина <30 мл/мин.).
• Активное клинически значимое кровотечение.
• Нарушения или состояния, которые рассматриваются как существенный фактор риска большого кровотечения. Данные нарушения или состояния могут включать следующие расстройства: имеющаяся или недавняя язва желудочно-кишечного тракта, злокачественные новообразования с высоким риском кровотечения, недавнее повреждение головного или спинного мозга, недавняя операция на головном мозге, позвоночнике, офтальмологическая операция, недавнее интракраниальное кровоизлияние, диагностированный или подозреваемый варикоз вен пищевода, артериовенозная мальформация, аневризмы сосудов или серьезные интраспинальные или интрацеребральные сосудистые нарушения.
• Одновременный прием с каким-либо антикоагулянтом, например, нефракционированным гепарином (НФГ), низкомолекулярными гепаринами (эноксапарин, дальтепарин и др.), производными гепарина (фондапаринукс и др.), пероральными антикоагулянтами (варфарин, ривароксабан, апиксабан и др.) за исключением особых случаев: это изменение антикоагулянтной терапии, при применении НФГ в дозах, необходимых для поддержания функционирования центрального венозного или артериального катетера, или при применении НФГ во время катетерной абляции при фибрилляции предсердий.
• Нарушение функции печени или заболевание печени, которое может оказать влияние на выживаемость.
• Сопутствующее системное лечение следующими сильными ингибиторами Р-гликопротеина: кетоконазолом, циклоспорином, итраконазолом и дронедароном.
• Протезированные клапаны сердца при необходимости антикоагулянтного лечения.
• Тяжелое нарушение функции почек (клиренс креатинина <30 мл/мин.).
• Активное клинически значимое кровотечение.
• Нарушения или состояния, которые рассматриваются как существенный фактор риска большого кровотечения. Данные нарушения или состояния могут включать следующие расстройства: имеющаяся или недавняя язва желудочно-кишечного тракта, злокачественные новообразования с высоким риском кровотечения, недавнее повреждение головного или спинного мозга, недавняя операция на головном мозге, позвоночнике, офтальмологическая операция, недавнее интракраниальное кровоизлияние, диагностированный или подозреваемый варикоз вен пищевода, артериовенозная мальформация, аневризмы сосудов или серьезные интраспинальные или интрацеребральные сосудистые нарушения.
• Одновременный прием с каким-либо антикоагулянтом, например, нефракционированным гепарином (НФГ), низкомолекулярными гепаринами (эноксапарин, дальтепарин и др.), производными гепарина (фондапаринукс и др.), пероральными антикоагулянтами (варфарин, ривароксабан, апиксабан и др.) за исключением особых случаев: это изменение антикоагулянтной терапии, при применении НФГ в дозах, необходимых для поддержания функционирования центрального венозного или артериального катетера, или при применении НФГ во время катетерной абляции при фибрилляции предсердий.
• Нарушение функции печени или заболевание печени, которое может оказать влияние на выживаемость.
• Сопутствующее системное лечение следующими сильными ингибиторами Р-гликопротеина: кетоконазолом, циклоспорином, итраконазолом и дронедароном.
• Протезированные клапаны сердца при необходимости антикоагулянтного лечения.
Передозировка
Применение ПРАДАКСА в дозах, превышающих рекомендованные, подвергает пациента повышенному риску кровотечения.
При подозрении передозировки для установления риска кровотечения может помочь определение антикоагулянтной активности. Стандартизированный количественный анализ разбавленного ТВ или повторные определения разбавленного ТВ позволяют предположить время достижения определенной концентрации дабигатрана, кроме того, можно предпринять дополнительные меры, например, можно провести диализ.
Чрезмерная антикоагуляция может потребовать прекращение приема ПРАДАКСА. Учитывая, что основной путь выведения дабигатрана через почки, рекомендуется поддерживать адекватный диурез. В связи с низкой способностью связываться с белками плазмы крови, дабигатран выводится при диализе, однако в клинических испытаниях имеется ограниченный опыт использования диализа в такой ситуации (см. раздел «Фармакокинетика).
Меры при осложнениях кровотечения
В случае развития осложнений кровотечения лечение ПРАДАКСА должно быть прекращено для выяснения источника кровотечения. В зависимости от клинической ситуации должно быть проведено соответствующее поддерживающее лечение, например, хирургический гемостаз и восполнение объема циркулирующей крови по усмотрению врача.
В ситуациях, когда требуется быстрое ингибирование антикоагулянтного эффекта ПРАДАКСА возможно использование специфического агента обратного действия (ПРАКСБАЙНД, идаруцизумаб), являющегося антагонистом фармакодинамического эффекта ПРАДАКСА (см. раздел «Меры предосторожности»).
Может быть рассмотрена возможность применения концентратов факторов свертывания (активированных или неактивированных) или рекомбинантного фактора VIIa.
Существуют некоторые экспериментальные доказательства в поддержку роли этих средств в обратимости антикоагулянтного эффекта дабигатрана, но данные о пользе их назначения в клинических условиях, а также о возможном риске тромбоэмболии существенно ограничены. При назначении указанных лекарственных средств результаты
тестов по оценке системы свертывания могут быть недостоверными. Следует проявлять осторожность при их интерпретации. Также следует соблюдать осторожность при рассмотрении возможности назначения концентратов тромбоцитов в случаях, когда присутствует тромбоцитопения, или были использованы антитромбоцитарные лекарственные средства пролонгированного действия. Все симптоматическое лечение должно назначаться врачом.
В зависимости от доступности в конкретном регионе следует рассмотреть возможность консультации эксперта гематолога в случае развития большого кровотечения.
При подозрении передозировки для установления риска кровотечения может помочь определение антикоагулянтной активности. Стандартизированный количественный анализ разбавленного ТВ или повторные определения разбавленного ТВ позволяют предположить время достижения определенной концентрации дабигатрана, кроме того, можно предпринять дополнительные меры, например, можно провести диализ.
Чрезмерная антикоагуляция может потребовать прекращение приема ПРАДАКСА. Учитывая, что основной путь выведения дабигатрана через почки, рекомендуется поддерживать адекватный диурез. В связи с низкой способностью связываться с белками плазмы крови, дабигатран выводится при диализе, однако в клинических испытаниях имеется ограниченный опыт использования диализа в такой ситуации (см. раздел «Фармакокинетика).
Меры при осложнениях кровотечения
В случае развития осложнений кровотечения лечение ПРАДАКСА должно быть прекращено для выяснения источника кровотечения. В зависимости от клинической ситуации должно быть проведено соответствующее поддерживающее лечение, например, хирургический гемостаз и восполнение объема циркулирующей крови по усмотрению врача.
В ситуациях, когда требуется быстрое ингибирование антикоагулянтного эффекта ПРАДАКСА возможно использование специфического агента обратного действия (ПРАКСБАЙНД, идаруцизумаб), являющегося антагонистом фармакодинамического эффекта ПРАДАКСА (см. раздел «Меры предосторожности»).
Может быть рассмотрена возможность применения концентратов факторов свертывания (активированных или неактивированных) или рекомбинантного фактора VIIa.
Существуют некоторые экспериментальные доказательства в поддержку роли этих средств в обратимости антикоагулянтного эффекта дабигатрана, но данные о пользе их назначения в клинических условиях, а также о возможном риске тромбоэмболии существенно ограничены. При назначении указанных лекарственных средств результаты
тестов по оценке системы свертывания могут быть недостоверными. Следует проявлять осторожность при их интерпретации. Также следует соблюдать осторожность при рассмотрении возможности назначения концентратов тромбоцитов в случаях, когда присутствует тромбоцитопения, или были использованы антитромбоцитарные лекарственные средства пролонгированного действия. Все симптоматическое лечение должно назначаться врачом.
В зависимости от доступности в конкретном регионе следует рассмотреть возможность консультации эксперта гематолога в случае развития большого кровотечения.
Меры предосторожности
Риск развития кровотечения
ПРАДАКСА следует применять с осторожностью при повышенном риске развития кровотечения, или при одновременном применении лекарственных средств, влияющих на гемостаз посредством ингибирования агрегации тромбоцитов. Во время лечения ПРАДАКСА кровотечения могут возникать в любом месте. При снижении уровня гемоглобина и/или гематокрита или снижении артериального давления по неизвестной причине необходимо начать поиск места кровотечения.
В ситуациях с жизнеугрожающим или неконтролируемым кровотечением, когда требуется быстрое блокирование антикоагулянтного эффекта дабигатрана, может применяться специфический агент обратного действия (ПРАКСБАЙНД, идаруцизумаб).
В клинических испытаниях ПРАДАКСА ассоциировалось с более частыми большими желудочно-кишечными кровотечениями. Повышенный риск наблюдался при приеме ПРАДАКСА 150 мг два раза в сутки пожилыми пациентами (≥75 лет). К другим факторам риска (см. также таблицу 12) относится сопутствующее лечение ингибиторами агрегации тромбоцитов, таких как клопидогрел, ацетилсалициловая кислота или нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), а также наличие эзофагита, гастрита или гастроэзофагеального рефлюкса.
Факторы риска
В таблице 12 приводятся факторы, способствующие повышению риска кровотечения.
Таблица 12 Факторы, способствующие повышению риска кровотечения
Имеются ограниченные данные применения у пациентов с массой тела менее 50 кг.
Меры предосторожности и управление риском кровотечения
Меры при осложнениях кровотечений см. также в разделе «Передозировка».
Оценка польза/риск
При наличии повреждений, состояний, процедур и/или фармакологического лечения (НПВС, антиагреганты, СИОЗС и СИОЗСиН), существенно повышающих риск большого кровотечения, требуется тщательная оценка соотношения польза/риск. ПРАДАКСА следует назначать, если польза от применения лекарственного средства превышает риск кровотечения.
Тщательное клиническое наблюдение
Рекомендуется тщательное наблюдение за признаками кровотечения или анемии в течение всего периода лечения, особенно при сочетании факторов риска (см. таблицу 12). Особую осторожность следует проявлять при приеме ПРАДАКСА совместно с верапамилом, амиодароном, хинидином или кларитромицином (ингибиторы Р-гликопротеина), прежде всего при возникновении кровотечений в частности у пациентов с легким или средним нарушением функции почек.
Рекомендуется тщательное наблюдение за признаками кровотечения у пациентов, одновременно получающих НПВС.
Прекращение приема ПРАДАКСА
Пациенты, у которых развивается острая почечная недостаточность, должны прекратить прием ПРАДАКСА.
При развитии тяжелых кровотечений лечение должно быть прекращено и обнаружен источник кровотечения. Можно рассмотреть использование специфического агента обратного действия для ПРАДАКСА (идаруцизумаб) (см. подраздел «Комплекс мероприятий при осложнении кровотечений»).
Снижение дозы
Снижение дозы рекомендуется, как указано в разделе «Способ применения и дозы».
Использование ингибиторов протонной помпы
Для предотвращения желудочно-кишечного кровотечения следует рассмотреть применение ингибиторов протонной помпы.
Лабораторные параметры свертываемости крови
Несмотря на то, что применение ПPАДАКСА не требует рутинного мониторинга антикоагулянтного лечения, определение антикоагулянтной активности, связанной с дабигатраном, может помочь обнаружить повышенную экспозицию дабигатрана при наличии дополнительных факторов риска.
Разбавленное тромбиновое время (разбавленное ТВ), экариновое время свертывания (ЭВС) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) могут предоставить полезную информацию, однако результаты следует интерпретировать с осторожностью в связи с вариабельностью между тестами. Тест МНО (международное нормализованное отношение) недостоверен у пациентов, принимающих ПРАДАКСА, имеются сообщения о ложном увеличении МНО. Поэтому выполнять тест МНО не нужно.
В таблице 13 приводятся пороговые значения результатов определения антикоагулянтной активности при минимальной концентрации лекарственного средства, которые могут ассоциироваться с повышенным риском развития кровотечения.
Таблица 13 Результаты определения антикоагулянтной активности при минимальной концентрации препарата, которые могут ассоциироваться с повышенным риском кровотечения
Применение фибринолитических средств для лечения острого ишемического инсульта
Применение фибринолитических средств для лечения острого ишемического инсульта можно рассматривать, если у пациента показатели разбавленного тромбинового времени, экаринового времени свертывания или активированного частичного тромбопластинового времени не превышают верхнюю границу нормы в соответствии с локальной системой измерения результатов.
Хирургические операции и вмешательства
У пациентов, принимающих ПРАДАКСА после хирургической операции или инвазивных процедур, повышен риск развития кровотечения. В связи с этим может потребоваться временное прекращение приема ПРАДАКСА.
Пациенты могут продолжать прием ПРАДАКСА при проведении кардиоверсии. Данные о проведении катетерной абляции при фибрилляции предсердий у пациентов при режиме дозирования ПРАДАКСА 110 мг два раза в сутки отсутствуют.
Следует соблюдать осторожность при временном прекращении лечения в связи с оперативными вмешательствами, в таких случаях рекомендуется мониторинг антикоагулянтного лечения. Клиренс дабигатрана у пациентов с почечной недостаточностью может увеличиваться. Это следует заранее учитывать при назначении любых процедур. В таких случаях тест на коагуляцию (см. разделы «Фармакодинамика» и «Меры предосторожности») может помочь определить, есть ли нарушение гемостаза.
Экстренная хирургия или процедуры
Применение ПРАДАКСА должно быть временно прекращено. При необходимости быстрого прекращения эффекта антикоагулянта для ПРАДАКСА существует специфический агент обратного действия (ПРАКСБАЙНД, идаруцизумаб).
Терапия, направленная на блокирование действия дабигатрана, подвергает пациентов тромботическому риску в связи с основным заболеванием.
Лечение ПРАДАКСА можно возобновить через 24 часа после введения ПРАКСБАЙНД (идаруцизумаб), если пациент клинически стабилен, и был достигнут адекватный гемостаз.
Неотложная хирургия/вмешательства
Применение ПРАДАКСА должно быть временно прекращено. Операция/вмешательство должно быть, по возможности, отложено минимально на 12 часов после приема последней дозы. Если оперативное вмешательство не может быть отложено, риск кровотечения может повышаться. Данный риск кровотечения следует соизмерять со срочностью вмешательства.
Плановая хирургия
По возможности, необходимо отменить ПРАДАКСА как минимум за 24 часа до инвазивной или хирургической процедуры. У пациентов с повышенным риском кровотечения или при серьезной операции, когда может потребоваться полный гемостаз, следует рассмотреть возможность прекращения приема ПРАДАКСА за 2-4 дня до операции.
Рекомендации по отмене приема ПРАДАКСА до инвазивных и хирургических процедур представлены в таблице 14.
Таблица 14 Рекомендации по отмене приема ПРАДАКСА до инвазивных и хирургических процедур
Спинальная анестезия/эпидуралъная анестезия/люмбальная пункция
Такая процедура, как спинальная анестезия, может потребовать адекватного гемостаза. Риск спинальной или эпидуральной гематомы может повышаться в случаях травматичной или повторной пункции, а также при длительном использовании эпидуральных катетеров. После удаления катетера прием первой дозы ПРАДАКСА следует отложить минимум на два часа. Такие пациенты требуют регулярного контроля неврологических симптомов возможного развития спинальной или эпидуральной гематомы.
Послеоперационный период
После инвазивной процедуры или хирургического вмешательства следует как можно быстрее возобновить или начать прием ПРАДАКСА, если позволяет клиническая ситуация, и был достигнут адекватный гемостаз.
Назначать лекарственное средство пациентам с риском развития кровотечения или пациентам с риском повышенного эффекта дабигатрана, в особенности пациентам с нарушением функции почек средней степени тяжести (клиренс креатинина 30-50 мл/мин.) следует с осторожностью.
Пациенты с высоким риском летального исхода во время операции и наличием факторов риска тромбоэмболических осложнений
Данные по эффективности и безопасности ПРАДАКСА для таких пациентов ограничены, лекарственное средство следует назначать с осторожностью.
Операции при переломе бедра
Данные по применению ПРАДАКСА у пациентов, подвергшихся операции при переломе бедра, отсутствуют. Применение ПРАДАКСА не рекомендуется.
Нарушение функции печени
Пациенты с уровнем печеночных ферментов, превышавшем в 2 раза верхнюю границу нормы, исключались из основных испытаний. Опыт клинического применения лекарственного средства у данных пациентов отсутствует. ПРАДАКСА не рекомендуется для применения у данной популяции пациентов. Нарушение функции печени или заболевание печени, которое может оказать влияние на выживаемость, - являются противопоказанием.
Взаимодействие с индукторами Р-гликопротеина
Одновременное применение с индукторами Р-гликопротеина следует избегать, т.к. данные комбинации могут привести к снижению концентрации дабигатрана в плазме крови.
Инфаркт миокарда
В испытании фазы III RE-LY (профилактика инсульта и системной эмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий с одним или несколькими факторами риска) частота встречаемости инфаркта миокарда составила 0,82, 0,81 и 0,64%/год в группе дабигатрана этексилата 110 мг два раза в сутки, дабигатрана этексилата 150 мг два раза в сутки и варфарина соответственно; относительный риск для дабигатрана увеличивался на 29% и 27% по сравнению с варфарином. Независимо от терапии наибольший абсолютный риск инфаркта миокарда наблюдался в следующих подгруппах со схожим относительным риском: пациенты с предшествующим инфарктом миокарда, пациенты ≥65 лет с сахарным диабетом или ишемической болезнью сердца, пациенты с фракцией выброса левого желудочка <40%, а также пациенты с нарушением функции почек средней степени тяжести. Кроме того, более высокий риск инфаркта миокарда был выявлен у пациентов одновременно принимающих ацетилсалициловую кислоту и клопидогрел или только клопидогрел.
В трех испытаниях с активным контролем фазы III (лечение тромбоза глубоких вен и легочной эмболии, профилактика рецидивирующих тромбоза глубоких вен и легочной
эмболии у взрослых) у пациентов, принимавших дабигатрана этексилат, был выявлен более высокий риск инфаркта миокарда по сравнению с пациентами, принимавшими варфарин: 0,4% в сравнении с 0,2% в непродолжительных испытаниях RE-COVER и RE-COVER II и 0,8% в сравнении с 0,1% в длительном испытании RE-MEDY. В данном испытании увеличение было статистически значимым (р=0,022).
В испытании RE-SONATE, в котором проводилось сравнение дабигатрана этекссилата и плацебо, риск ИМ составил 0,1% у пациентов, принимавших дабигатрана этексилат и 0,2% у пациентов, принимавших плацебо.
Пациенты с раком в активной форме (лечение тромбоза глубоких вен и легочной эмболии, профилактика рецидивирующих тромбоза глубоких вен и легочной эмболии у взрослых)
Эффективность и безопасность лекарственного средства при лечении тромбоза глубоких вен/легочной эмболии у пациентов с раком в активной форме не установлены.
ПРАДАКСА следует применять с осторожностью при повышенном риске развития кровотечения, или при одновременном применении лекарственных средств, влияющих на гемостаз посредством ингибирования агрегации тромбоцитов. Во время лечения ПРАДАКСА кровотечения могут возникать в любом месте. При снижении уровня гемоглобина и/или гематокрита или снижении артериального давления по неизвестной причине необходимо начать поиск места кровотечения.
В ситуациях с жизнеугрожающим или неконтролируемым кровотечением, когда требуется быстрое блокирование антикоагулянтного эффекта дабигатрана, может применяться специфический агент обратного действия (ПРАКСБАЙНД, идаруцизумаб).
В клинических испытаниях ПРАДАКСА ассоциировалось с более частыми большими желудочно-кишечными кровотечениями. Повышенный риск наблюдался при приеме ПРАДАКСА 150 мг два раза в сутки пожилыми пациентами (≥75 лет). К другим факторам риска (см. также таблицу 12) относится сопутствующее лечение ингибиторами агрегации тромбоцитов, таких как клопидогрел, ацетилсалициловая кислота или нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), а также наличие эзофагита, гастрита или гастроэзофагеального рефлюкса.
Факторы риска
В таблице 12 приводятся факторы, способствующие повышению риска кровотечения.
Таблица 12 Факторы, способствующие повышению риска кровотечения
| Фармакодинамические и кинетические факторы | Возраст ≥75 лет |
| Факторы, повышающие концентрацию дабигатрана в плазме крови | Существенные:
• Нарушение функции почек средней степени тяжести (клиренс креатинина 30-50 мл/мин.) • Сильные ингибиторы Р-гликопротеина (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами») • Одновременное применение ингибиторов Р-гликопротеина от легких до умеренных (например, амиодарон, верапамил, хинидин и тикагрелор; см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами») Менее существенные: • Масса тела менее 50 кг |
| Фармакодинамическое взаимодействие (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами») | • Ацетилсалициловая кислота и другие ингибиторы
агрегации тромбоцитов, например, клопидогрел • НПВС • СИОЗС или СИОЗСиН • Другие лекарственные средства, влияющие на гемостаз |
| Заболевания/процедуры с особым риском кровотечения | • Врожденные или приобретенные нарушения
свертываемости крови • Тромбоцитопения или функциональные дефекты тромбоцитов • Недавняя биопсия или серьезная травма • Бактериальный эндокардит • Эзофагит, гастрит или гастроэзофагеальный рефлюкс |
Меры предосторожности и управление риском кровотечения
Меры при осложнениях кровотечений см. также в разделе «Передозировка».
Оценка польза/риск
При наличии повреждений, состояний, процедур и/или фармакологического лечения (НПВС, антиагреганты, СИОЗС и СИОЗСиН), существенно повышающих риск большого кровотечения, требуется тщательная оценка соотношения польза/риск. ПРАДАКСА следует назначать, если польза от применения лекарственного средства превышает риск кровотечения.
Тщательное клиническое наблюдение
Рекомендуется тщательное наблюдение за признаками кровотечения или анемии в течение всего периода лечения, особенно при сочетании факторов риска (см. таблицу 12). Особую осторожность следует проявлять при приеме ПРАДАКСА совместно с верапамилом, амиодароном, хинидином или кларитромицином (ингибиторы Р-гликопротеина), прежде всего при возникновении кровотечений в частности у пациентов с легким или средним нарушением функции почек.
Рекомендуется тщательное наблюдение за признаками кровотечения у пациентов, одновременно получающих НПВС.
Прекращение приема ПРАДАКСА
Пациенты, у которых развивается острая почечная недостаточность, должны прекратить прием ПРАДАКСА.
При развитии тяжелых кровотечений лечение должно быть прекращено и обнаружен источник кровотечения. Можно рассмотреть использование специфического агента обратного действия для ПРАДАКСА (идаруцизумаб) (см. подраздел «Комплекс мероприятий при осложнении кровотечений»).
Снижение дозы
Снижение дозы рекомендуется, как указано в разделе «Способ применения и дозы».
Использование ингибиторов протонной помпы
Для предотвращения желудочно-кишечного кровотечения следует рассмотреть применение ингибиторов протонной помпы.
Лабораторные параметры свертываемости крови
Несмотря на то, что применение ПPАДАКСА не требует рутинного мониторинга антикоагулянтного лечения, определение антикоагулянтной активности, связанной с дабигатраном, может помочь обнаружить повышенную экспозицию дабигатрана при наличии дополнительных факторов риска.
Разбавленное тромбиновое время (разбавленное ТВ), экариновое время свертывания (ЭВС) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) могут предоставить полезную информацию, однако результаты следует интерпретировать с осторожностью в связи с вариабельностью между тестами. Тест МНО (международное нормализованное отношение) недостоверен у пациентов, принимающих ПРАДАКСА, имеются сообщения о ложном увеличении МНО. Поэтому выполнять тест МНО не нужно.
В таблице 13 приводятся пороговые значения результатов определения антикоагулянтной активности при минимальной концентрации лекарственного средства, которые могут ассоциироваться с повышенным риском развития кровотечения.
Таблица 13 Результаты определения антикоагулянтной активности при минимальной концентрации препарата, которые могут ассоциироваться с повышенным риском кровотечения
| Тест (минимальное значение) | Показание к применению | |
| Первичная профилактика венозной тромбоэмболии после ортопедических операций | Профилактика инсульта и системной эмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий с одним или несколькими факторами риска, лечение тромбоза глубоких вен и легочной эмболии, профилактика рецидивирующих тромбоза глубоких вен и легочной эмболии у взрослых | |
| Разбавленное ТВ (нг/мл) | >67 | >200 |
| ЭВС (превышение верхней границы нормы, раз) | Данных нет | >3 |
| АЧТВ (превышение верхней границы нормы, раз) | >1,3 | >2 |
| МНО | Не нужно проводить | Не нужно проводить |
Применение фибринолитических средств для лечения острого ишемического инсульта
Применение фибринолитических средств для лечения острого ишемического инсульта можно рассматривать, если у пациента показатели разбавленного тромбинового времени, экаринового времени свертывания или активированного частичного тромбопластинового времени не превышают верхнюю границу нормы в соответствии с локальной системой измерения результатов.
Хирургические операции и вмешательства
У пациентов, принимающих ПРАДАКСА после хирургической операции или инвазивных процедур, повышен риск развития кровотечения. В связи с этим может потребоваться временное прекращение приема ПРАДАКСА.
Пациенты могут продолжать прием ПРАДАКСА при проведении кардиоверсии. Данные о проведении катетерной абляции при фибрилляции предсердий у пациентов при режиме дозирования ПРАДАКСА 110 мг два раза в сутки отсутствуют.
Следует соблюдать осторожность при временном прекращении лечения в связи с оперативными вмешательствами, в таких случаях рекомендуется мониторинг антикоагулянтного лечения. Клиренс дабигатрана у пациентов с почечной недостаточностью может увеличиваться. Это следует заранее учитывать при назначении любых процедур. В таких случаях тест на коагуляцию (см. разделы «Фармакодинамика» и «Меры предосторожности») может помочь определить, есть ли нарушение гемостаза.
Экстренная хирургия или процедуры
Применение ПРАДАКСА должно быть временно прекращено. При необходимости быстрого прекращения эффекта антикоагулянта для ПРАДАКСА существует специфический агент обратного действия (ПРАКСБАЙНД, идаруцизумаб).
Терапия, направленная на блокирование действия дабигатрана, подвергает пациентов тромботическому риску в связи с основным заболеванием.
Лечение ПРАДАКСА можно возобновить через 24 часа после введения ПРАКСБАЙНД (идаруцизумаб), если пациент клинически стабилен, и был достигнут адекватный гемостаз.
Неотложная хирургия/вмешательства
Применение ПРАДАКСА должно быть временно прекращено. Операция/вмешательство должно быть, по возможности, отложено минимально на 12 часов после приема последней дозы. Если оперативное вмешательство не может быть отложено, риск кровотечения может повышаться. Данный риск кровотечения следует соизмерять со срочностью вмешательства.
Плановая хирургия
По возможности, необходимо отменить ПРАДАКСА как минимум за 24 часа до инвазивной или хирургической процедуры. У пациентов с повышенным риском кровотечения или при серьезной операции, когда может потребоваться полный гемостаз, следует рассмотреть возможность прекращения приема ПРАДАКСА за 2-4 дня до операции.
Рекомендации по отмене приема ПРАДАКСА до инвазивных и хирургических процедур представлены в таблице 14.
Таблица 14 Рекомендации по отмене приема ПРАДАКСА до инвазивных и хирургических процедур
| Почечная функция (КК в мл/мин.) | Предполагаемый период полувыведения (часы) | Прием ПРАДАКСА следует прекратить до плановой операции | |
| Высокий риск кровотечения или серьезная операция | Стандартный риск | ||
| ≥80 | ~13 | за 2 дня | за 24 часа |
| ≥50 - <80 | ~15 | за 2-3 дня | за 1-2 дня |
| ≥30 - <50 | ~18 | за 4 дня | за 2-3 дня (>48 часов) |
Спинальная анестезия/эпидуралъная анестезия/люмбальная пункция
Такая процедура, как спинальная анестезия, может потребовать адекватного гемостаза. Риск спинальной или эпидуральной гематомы может повышаться в случаях травматичной или повторной пункции, а также при длительном использовании эпидуральных катетеров. После удаления катетера прием первой дозы ПРАДАКСА следует отложить минимум на два часа. Такие пациенты требуют регулярного контроля неврологических симптомов возможного развития спинальной или эпидуральной гематомы.
Послеоперационный период
После инвазивной процедуры или хирургического вмешательства следует как можно быстрее возобновить или начать прием ПРАДАКСА, если позволяет клиническая ситуация, и был достигнут адекватный гемостаз.
Назначать лекарственное средство пациентам с риском развития кровотечения или пациентам с риском повышенного эффекта дабигатрана, в особенности пациентам с нарушением функции почек средней степени тяжести (клиренс креатинина 30-50 мл/мин.) следует с осторожностью.
Пациенты с высоким риском летального исхода во время операции и наличием факторов риска тромбоэмболических осложнений
Данные по эффективности и безопасности ПРАДАКСА для таких пациентов ограничены, лекарственное средство следует назначать с осторожностью.
Операции при переломе бедра
Данные по применению ПРАДАКСА у пациентов, подвергшихся операции при переломе бедра, отсутствуют. Применение ПРАДАКСА не рекомендуется.
Нарушение функции печени
Пациенты с уровнем печеночных ферментов, превышавшем в 2 раза верхнюю границу нормы, исключались из основных испытаний. Опыт клинического применения лекарственного средства у данных пациентов отсутствует. ПРАДАКСА не рекомендуется для применения у данной популяции пациентов. Нарушение функции печени или заболевание печени, которое может оказать влияние на выживаемость, - являются противопоказанием.
Взаимодействие с индукторами Р-гликопротеина
Одновременное применение с индукторами Р-гликопротеина следует избегать, т.к. данные комбинации могут привести к снижению концентрации дабигатрана в плазме крови.
Инфаркт миокарда
В испытании фазы III RE-LY (профилактика инсульта и системной эмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий с одним или несколькими факторами риска) частота встречаемости инфаркта миокарда составила 0,82, 0,81 и 0,64%/год в группе дабигатрана этексилата 110 мг два раза в сутки, дабигатрана этексилата 150 мг два раза в сутки и варфарина соответственно; относительный риск для дабигатрана увеличивался на 29% и 27% по сравнению с варфарином. Независимо от терапии наибольший абсолютный риск инфаркта миокарда наблюдался в следующих подгруппах со схожим относительным риском: пациенты с предшествующим инфарктом миокарда, пациенты ≥65 лет с сахарным диабетом или ишемической болезнью сердца, пациенты с фракцией выброса левого желудочка <40%, а также пациенты с нарушением функции почек средней степени тяжести. Кроме того, более высокий риск инфаркта миокарда был выявлен у пациентов одновременно принимающих ацетилсалициловую кислоту и клопидогрел или только клопидогрел.
В трех испытаниях с активным контролем фазы III (лечение тромбоза глубоких вен и легочной эмболии, профилактика рецидивирующих тромбоза глубоких вен и легочной
эмболии у взрослых) у пациентов, принимавших дабигатрана этексилат, был выявлен более высокий риск инфаркта миокарда по сравнению с пациентами, принимавшими варфарин: 0,4% в сравнении с 0,2% в непродолжительных испытаниях RE-COVER и RE-COVER II и 0,8% в сравнении с 0,1% в длительном испытании RE-MEDY. В данном испытании увеличение было статистически значимым (р=0,022).
В испытании RE-SONATE, в котором проводилось сравнение дабигатрана этекссилата и плацебо, риск ИМ составил 0,1% у пациентов, принимавших дабигатрана этексилат и 0,2% у пациентов, принимавших плацебо.
Пациенты с раком в активной форме (лечение тромбоза глубоких вен и легочной эмболии, профилактика рецидивирующих тромбоза глубоких вен и легочной эмболии у взрослых)
Эффективность и безопасность лекарственного средства при лечении тромбоза глубоких вен/легочной эмболии у пациентов с раком в активной форме не установлены.
Беременность и лактация
Женщинам репродуктивного возраста следует избегать беременности при приеме ПРАДАКСА.
Беременность
Данные о применении ПРАДАКСА во время беременности ограничены. Испытания на животных продемонстрировали репродуктивную токсичность. Потенциальный риск для человека не установлен.
ПРАДАКСА не следует применять во время беременности, за исключением случаев крайней необходимости.
Лактация
Клинические данные об эффекте дабигатрана на новорожденных при грудном вскармливании отсутствуют.
Грудное вскармливание во время применения ПРАДАКСА следует прекратить.
Фертильность
Клинические данные отсутствуют.
В испытаниях на животных влияние на фертильность самок проявлялось в форме уменьшения имплантаций и увеличения доимплантационной потери при введении дозы 70 мг/кг (что в 5 раз выше концентрации в плазме крови у пациентов). Других эффектов на фертильность самок не наблюдалось. Влияние на фертильность самцов не обнаружено. При токсичных дозах для самок (в 5-10 раз выше концентрации в плазме крови у пациентов) у крыс и кроликов наблюдалось уменьшение массы тела плода и снижение эмбриофетальной выживаемости, а также увеличение изменчивости плодов. В испытании в пренатальный и постнатальный периоды наблюдалось увеличение смертности плодов при дозах, которые были токсичны для самок (доза в 4 раза выше концентрации в плазме крови у пациентов).
Беременность
Данные о применении ПРАДАКСА во время беременности ограничены. Испытания на животных продемонстрировали репродуктивную токсичность. Потенциальный риск для человека не установлен.
ПРАДАКСА не следует применять во время беременности, за исключением случаев крайней необходимости.
Лактация
Клинические данные об эффекте дабигатрана на новорожденных при грудном вскармливании отсутствуют.
Грудное вскармливание во время применения ПРАДАКСА следует прекратить.
Фертильность
Клинические данные отсутствуют.
В испытаниях на животных влияние на фертильность самок проявлялось в форме уменьшения имплантаций и увеличения доимплантационной потери при введении дозы 70 мг/кг (что в 5 раз выше концентрации в плазме крови у пациентов). Других эффектов на фертильность самок не наблюдалось. Влияние на фертильность самцов не обнаружено. При токсичных дозах для самок (в 5-10 раз выше концентрации в плазме крови у пациентов) у крыс и кроликов наблюдалось уменьшение массы тела плода и снижение эмбриофетальной выживаемости, а также увеличение изменчивости плодов. В испытании в пренатальный и постнатальный периоды наблюдалось увеличение смертности плодов при дозах, которые были токсичны для самок (доза в 4 раза выше концентрации в плазме крови у пациентов).
Влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами
ПРАДАКСА не оказывает или оказывает незначительное воздействие на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Взаимодействие с транспортерами
Дабигатрана этексилат является субстратом для эффлюкс-транспортеров Р-гликопротеина. Одновременное применение ингибиторов Р-гликопротеина (см. таблицу 15) может привести к повышению концентрации дабигатрана в плазме крови.
Если не указано иначе, требуется тщательное клиническое наблюдение (симптомов кровотечения или анемии) при одновременном применении дабигатрана и сильных ингибиторов Р-гликопротеина. При одновременном приеме с некоторыми ингибиторами Р-гликопротеина, может потребоваться снижение дозы (см. разделы «Фармакодинамика», «Способ применения и дозы», «Противопоказания» и «Меры предосторожности»»).
Таблица 15 Взаимодействие с транспортерами
Антикоагулянты и антиагреганты
Опыт применения ПРАДАКСА со следующими лекарственными средствами, повышающими риск кровотечения при одновременном применении с ПРАДАКСА, либо ограничен, либо отсутствует: антикоагулянты – несанкционированный гепарин (НФГ), низкомолекулярные гепарины, производные гепарина (фондапаринукс, дезирудин), тромболитики, антагонисты витамина К, ривароксабан или другие пероральные антикоагулянты; антиагреганты – антагонисты рецепторов гликопротеина IIb/IIIa, тиклопидин, прасугрел, тикагрелор, декстран и сульфинпиразон.
Согласно данным, полученным в испытании фазы III RE-LY, было установлено, что одновременное применение других пероральных или парентеральных антикоагулянтов с дабигатрана этексилатом и с варфарином увеличивает количество клинически значимых кровотечений приблизительно в 2,5 раза. В основном это имеет отношение к случаям перехода от применения одного антикоагулянта к другому. Кроме того, наблюдалось увеличение количества случаев кровотечений почти в два раза при одновременном применении антиагрегантов, ацетилсалициловой кислоты или клопидогрела и дабигатрана этексилата или варфарина.
НФГ может применяться в дозах, необходимых для поддержания функционирования центрального венозного или артериального катетера, или во время катетерной абляции при фибрилляции предсердий.
Таблица 16 Взаимодействие с антикоагулянтами и антиагрегантами
Другие взаимодействия
Таблица 17 Другие взаимодействия
Взаимодействия, связанные с метаболическим профилелем дабигатрана этексилата и дабигатрана
Дабигатрана этексилат и дабигатран не метаболизируются с участием системы цитохрома Р450 и не влияют in vitro на ферменты цитохрома Р450 у человека. Поэтому при одновременном применении с дабигатраном лекарственного взаимодействия с соответствующими препаратами не ожидается.
Дабигатрана этексилат является субстратом для эффлюкс-транспортеров Р-гликопротеина. Одновременное применение ингибиторов Р-гликопротеина (см. таблицу 15) может привести к повышению концентрации дабигатрана в плазме крови.
Если не указано иначе, требуется тщательное клиническое наблюдение (симптомов кровотечения или анемии) при одновременном применении дабигатрана и сильных ингибиторов Р-гликопротеина. При одновременном приеме с некоторыми ингибиторами Р-гликопротеина, может потребоваться снижение дозы (см. разделы «Фармакодинамика», «Способ применения и дозы», «Противопоказания» и «Меры предосторожности»»).
Таблица 15 Взаимодействие с транспортерами
| Ингибиторы Р-гликопротеина | |
| Одновременное применение противопоказано | |
| Кетоконазол | Кетоконазол после приема однократной дозы в 400 мг увеличивал значения AUC0-∞ и Сmax общего дабигатрана в 2,38 и 2,35 раз соответственно, а после многократного приема кетоконазола в дозе 400 мг один раз в сутки – в 2,53 и 2,49 раз соответственно. |
| Дронедарон | При одновременном приеме дабигатрана этексилата и дронедарона многократно по 400 мг два раза в сутки значения AUC0-∞ и Сmax дабигатрана увеличивались в 2,4 и 2,3 раза соответственно; после однократного приема 400 мг дронедарона – в 2,1 и 1,9 раз соответственно. |
| Итраконазол, циклоспорин | Согласно результатам, полученным in vitro, может ожидаться эффект, схожий с кетоконазолом. |
| Одновременное применение не рекомендовано | |
| Такролимус | Такролимус in vitro оказывает схожее ингибирующее действие на Р-гликопротеин, как и итраконазол и циклоспорин. Применение дабигатрана этексилата с такролимусом клинически не изучалось. Однако ограниченные клинические данные об опыте применения с другим субстратом Р-гликопротеина (эверолимусом) позволяют предположить, что ингибирование Р-гликопротеина такролимусом слабее по сравнению с мощными ингибиторами Р-гликопротеина. |
| Меры предосторожности при одновременном применении | |
| Верапамил | При одновременном применении дабигатрана
этексилата (150 мг) и верапамила перорально Сmax и AUC дабигатрана увеличивались, однако степень данного
изменения зависела от времени введения и лекарственной формы верапамила.
Наибольшее увеличение экспозиции дабигатрана наблюдалось при приеме первой дозы верапамила с немедленным высвобождением за час до приема дабигатрана этексилата (Сmax и AUC дабигатрана увеличивались в 2,8 и 2,5 раз соответственно). Эффект постепенно уменьшался при приеме лекарственной формы пролонгированного действия (Сmax и AUC дабигатрана увеличивались в 1,9 и 1,7 раз соответственно) или приеме многократных доз верапамила (Сmax и AUC дабигатрана увеличивались в 1,6 и 1,5 раз соответственно). Значимого взаимодействия не наблюдалось при приеме верапамила через 2 часа после дабигатрана этексилата (Сmax и AUC дабигатрана увеличивались в 1,1 и 1,2 раза соответственно) Это объясняется тем, что всасывание дабигатрана завершается через 2 часа. |
| Амиодарон | При одновременном применении ПРАДАКСА и амиодарона однократно перорально в дозе 600 мг степень и скорость всасывания амиодарона и его активного метаболита DEA существенно не изменялись. AUC и Сmax дабигатрана увеличивались в 1,6 и 1,5 раз соответственно. В связи с продолжительным периодом полувыведения амиодарона возможность взаимодействия может сохраняться в течение нескольких недель после прекращения приема амиодарона. |
| Хинидин | Хинидин принимался в дозе 200 мг каждые 2 часа до общей дозы в 1000 мг. Дабигатрана этексилат принимался два раза в сутки в течение 3 дней, на третий день с или без хинидина. При одновременном приеме с хинидином AUCτ,ss и Cmax,ss дабигатрана увеличивались в 1,53 и 1,56 раза соответственно. |
| Кларитромицин | При одновременном применении кларитромицина в дозе 500 мг два раза в сутки и дабигатрана этексилата здоровыми добровольцами Сmax увеличивалась примерно в 1,15 раз, AUC увеличивалась примерно в 1,19 раз. |
| Тикагрелор | При одновременном применении дабигатрана
этексилата однократно в дозе 75 мг и ударной дозы тикагрелора 180 мг, AUC и
Сmax дабигатрана увеличивались в 1,73 и 1,95 раз соответственно. После
многократного приема тикагрелора 90 мг два раза в сутки, Сmax и AUC
дабигатрана увеличивались в 1,56 и 1,46 раз соответственно. При одновременном применении ударной дозы тикагрелора 180 мг и дабигатрана этексилата 110 мг (в стационарном состоянии) AUCτ,ss и Cmax,ss дабигатрана увеличивались в 1,49 и 1,65 раз соответственно по сравнению с монотерапией дабигатрана этексилатом. При приеме ударной дозы тикагрелора 180 мг через 2 часа после дабигатрана этексилата 110 мг (в стационарном состоянии), AUCτ,ss и Cmax,ss дабигатрана снижались в 1,27 раза и 1,23 раза соответственно по сравнению с монотерапией дабигатрана этексилатом. Рекомендуется такой отсроченный начальный прием ударной дозы тикагрелора. Одновременный прием тикагрелора 90 мг два раза в день (поддерживающая доза) и дабигатрана этексилата 110 мг увеличивал AUCτ,ss и Cmax,ss дабигатрана в 1,26 и 1,29 раза соответственно по сравнению с монотерапией дабигатрана этексилатом. |
| Позаконазол | Позаконазол также в некоторой степени ингибирует Р-гликопротеин, однако его действие клинически не изучалось. Применять ПРАДАКСА одновременно с позаконазолом следует с осторожностью. |
| Индукторы Р-гликопротеина | |
| Одновременного применения следует избегать | |
| Например, рифампицин, препараты зверобоя (Hypericum perforatum), карбамазепин или фенитоин | Одновременное применение приводит к снижению концентрации дабигатрана. Предварительный прием рифампицина в дозе 600 мг один раз в сутки в течение 7 дней уменьшал общий пик дабигатрана и общую экспозицию на 65,5% и 67% соответственно. На 7-й день после прекращения лечения рифампицином эффект индуктора уменьшался, а экспозиция дабигатрана восстанавливалась. Дальнейшее увеличение биодоступности после 7 дней не наблюдалось. |
| Ингибиторы протеазы, такие как ритонавир | |
| Одновременное применение не рекомендовано | |
| Например, ритонавир и его комбинации с другими ингибиторами протеазы | Они оказывают воздействие на Р-гликопротеин (либо как ингибиторы, либо как индукторы). В связи с недостаточностью данных, их одновременное назначение с ПРАДАКСА не рекомендуется. |
| Субстрат Р-гликопротеина | |
| Дигоксин | В испытании с участием 24 здоровых добровольцев при одновременном приеме ПРАДАКСА с дигоксином фармакокинетического взаимодействия не наблюдалось. |
Антикоагулянты и антиагреганты
Опыт применения ПРАДАКСА со следующими лекарственными средствами, повышающими риск кровотечения при одновременном применении с ПРАДАКСА, либо ограничен, либо отсутствует: антикоагулянты – несанкционированный гепарин (НФГ), низкомолекулярные гепарины, производные гепарина (фондапаринукс, дезирудин), тромболитики, антагонисты витамина К, ривароксабан или другие пероральные антикоагулянты; антиагреганты – антагонисты рецепторов гликопротеина IIb/IIIa, тиклопидин, прасугрел, тикагрелор, декстран и сульфинпиразон.
Согласно данным, полученным в испытании фазы III RE-LY, было установлено, что одновременное применение других пероральных или парентеральных антикоагулянтов с дабигатрана этексилатом и с варфарином увеличивает количество клинически значимых кровотечений приблизительно в 2,5 раза. В основном это имеет отношение к случаям перехода от применения одного антикоагулянта к другому. Кроме того, наблюдалось увеличение количества случаев кровотечений почти в два раза при одновременном применении антиагрегантов, ацетилсалициловой кислоты или клопидогрела и дабигатрана этексилата или варфарина.
НФГ может применяться в дозах, необходимых для поддержания функционирования центрального венозного или артериального катетера, или во время катетерной абляции при фибрилляции предсердий.
Таблица 16 Взаимодействие с антикоагулянтами и антиагрегантами
| НПВС | НПВС, принимавшиеся для кратковременного обезболивания, не приводят к увеличению риска развития кровотечения при приеме в сочетании с дабигатрана этексилатом. При длительном применении в испытании RE-LY НПВС повышали риск кровотечения примерно на 50% при одновременном приеме как с дабигатраном, так и с варфарином. |
| Клопидогрел | У молодых здоровых мужчин добровольцев совместный прием дабигатрана этексилата и клопидогрела не приводил к дальнейшему увеличению времени капиллярного кровотечения по сравнению с монотерапией клопидогрелом. Кроме того, AUCτ,ss и Cmax,ss дабигатрана, параметры свертываемости крови в связи с эффектом дабигатрана, или ингибирование агрегации тромбоцйтов как степень действия клопидогрела, оставались практически неизменными при сравнении комбинированного лечения с соответствующей монотерапией. При приеме ударных доз клопидогрела 300 или 600 мг AUCτ,ss и Cmax,ss дабигатрана увеличивались примерно на 30-40%. |
| Ацетилсалициловая кислота | Совместное введение ацетилсалициловой кислоты и 150 мг дабигатрана этексилата два раза в сутки может увеличить риск любого кровотечения с 12% до 18% и 24% при приеме 81 мг и 325 мг ацетилсалициловой кислоты соответственно. |
| Низкомолекулярные гепарины | Одновременное применение низкомолекулярных гепаринов, например, эноксапарина и дабигатрана этексилата специально не изучалось. При переходе с 3-дневного применения 40 мг эноксапарина один раз в сутки подкожно, через 24 часа после последней дозы эноксапарина экспозиция дабигатрана была немного ниже, чем после приема только дабигатрана этексилата (однократно 220 мг). После применения дабигатрана этексилата с предварительным введением эноксапарина наблюдалась более высокая анти-FXa/FIIa активность по сравнению с монотерапией дабигатрана этексилата. Это может объясняться эффектом последействия применения эноксапарина и не является клинически значимым. Другие связанные с применением дабигатрана антикоагуляционные тесты существенно не изменялись при предварительном введении эноксапарина. |
Другие взаимодействия
Таблица 17 Другие взаимодействия
| Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН) | |
| СИОЗС, СИОЗСиН | СИОЗС и СИОЗСиН повышали риск кровотечения во всех терапевтических группах клинического испытания фазы III (RELY) по сравнению дабигатрана и варфарина для профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий. |
| Лекарственные средства, влияющие на pH в желудке | |
| Пантопразол | При совместном приеме ПРАДАКСА с пантопразолом наблюдалось снижение AUC дабигатрана приблизительно на 30%. В клинических испытаниях пантопразол и другие ингибиторы протонной помпы вводились совместно с ПРАДАКСА, при этом влияния на эффективность ПРАДАКСА не наблюдалось. |
| Ранитидин | При одновременном приеме с ПРАДАКСА ранитидин не оказывал значимого влияния на степень всасывания дабигатрана. |
Взаимодействия, связанные с метаболическим профилелем дабигатрана этексилата и дабигатрана
Дабигатрана этексилат и дабигатран не метаболизируются с участием системы цитохрома Р450 и не влияют in vitro на ферменты цитохрома Р450 у человека. Поэтому при одновременном применении с дабигатраном лекарственного взаимодействия с соответствующими препаратами не ожидается.
Форма выпуска
Капсулы 75 мг
По 10 капсул в алюминиевую блистерную упаковку с перфорацией. 1 блистер с инструкцией по применению в картонную пачку.
Капсулы 110 мг
По 10 капсул в алюминиевую блистерную упаковку с перфорацией. 3 блистера с инструкцией по применению в картонную пачку.
По 10 капсул в алюминиевую блистерную упаковку с перфорацией. 1 блистер с инструкцией по применению в картонную пачку.
Капсулы 110 мг
По 10 капсул в алюминиевую блистерную упаковку с перфорацией. 3 блистера с инструкцией по применению в картонную пачку.
