Доксорубицин эбеве : инструкция по применению

Количественный и качественный состав

1 флакон с 5 мл раствора содержит 10 мг доксорубицина гидрохлорида (2 мг/мл).

1 флакон с 25 мл раствора содержит 50 мг доксорубицина гидрохлорида (2 мг/мл).

Другие вспомогательные вещества с известным эффектом: 1 мл содержит 9 мг натрия хлорида.

Полный список вспомогательных веществ см. в разделе «Перечень вспомогательных веществ».

Прозрачный раствор красного цвета

Терапевтические показания для лечения взрослых, подростков и детей:

рак молочной железы;

неоадъювантная и адъювантная терапия остеосаркомы;

распространенная саркома мягких тканей у взрослых;

мелкоклеточный рак легкого (МРЛ);

ходжкинская лимфома;

высокозлокачественная неходжкинская лимфома;

индукционная и консолидационная терапия при острой лимфатической лейкемии;

острый миелобластный лейкоз;

распространенная множественная миелома;

распространенный или рецидивирующий папиллярный рак эндометрия;

распространенная или рецидивирующая папиллярная/фолликулярная карцинома щитовидной железы;

анапластическая карцинома щитовидной железы;

системное лечение местного распространенного или метастазирующего рака мочевого пузыря;

внутрипузырная профилактика рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря после трансуретральной резекции;

рецидивирующий рак яичников;

опухоль Вильмса;

распространенная нейробластома;

саркома Юинга.

Доксорубицин часто используется в комбинированной химиотерапии с другими цитостатиками.

Дозы и способ применения

Только для внутривенного или внутрипузырного введения.

Флакон следует нагреть до комнатной температуры перед прокалыванием его иглой. Доксорубицин следует вводить под наблюдением квалифицированного врача, имеющего опыт лечения цитостатиками. Кроме того, пациент должен находиться под тщательным наблюдением и часто обследоваться во время лечения.

В связи с риском кардиомиопатии, которая нередко приводит к смерти, риски и пользу для конкретного пациента следует оценивать перед каждым введением.

Рекомендуется до начала лечения обследовать функцию печени с использованием обычных анализов, таких как определение уровней АСТ, АЛТ, ЩФ и билирубина. Функцию почек также необходимо контролировать (см. раздел «Особые указания»).

Чтобы определить состояние функции сердца у пациента, необходимо проводить анализ фракции выброса левого желудочка с помощью ультразвукового исследования или сердечной сцинтиграфии. Этот контроль следует проводить до начала лечения и каждый раз, когда суммарная доза доксорубицина, полученная пациентом, составляет приблизительно 100 мг/м2 (см. раздел «Особые указания»)

Внутривенное введение (в/в) доксорубицина должно выполняться с большой осторожностью. Препарат рекомендуется вводить внутривенно в течение 3–5 минут с использованием свободно текущего физраствора или 5%-ного раствора глюкозы. Этот метод минимизирует риск развития тромбоза и перивенозной экстравазации, которая может привести к серьезному гиподермиту, образованию пузырей и некрозу тканей. Доксорубицин можно вводить в течение нескольких минут в виде болюса, в течение до одного часа путем кратковременной инфузии или в течение 24 часов путем непрерывной инфузии. Прямая внутривенная инъекция не рекомендуется из-за риска экстравазации, которая может произойти даже в присутствии соответствующего обратного тока крови после прокалывания иглой.

Доксорубицин НЕЛЬЗЯ вводить внутримышечно, подкожно, перорально или интратекально.

Внутривенное введение

Доза обычно рассчитывается на площадь поверхности тела (мг/м2). Режим дозирования при введении доксорубицина может варьировать в зависимости от формы заболевания (солидные опухоли или острый лейкоз), в зависимости от его использования в конкретных схемах лечения (в монотерапии или в комбинации с другими цитостатиками, или в рамках комплексной терапии, которая включает химиотерапию, оперативное вмешательство, лучевую терапию и гормональное лечение).

Монотерапия

Рекомендуемая доза составляет 60–75 мг/м2 площади поверхности тела внутривенно или разделенными дозами 2–3 дня подряд, которые вводят внутривенно с 21-дневными интервалами. Режим дозирования и дозировку можно корректировать с учетом рекомендаций протокола. Для получения более детальной информации см. текущие протоколы.

Комбинированная терапия

Если доксорубицина гидрохлорид вводят в комбинации с другими цитостатиками, то дозировка должна быть уменьшена до 30–60 мг/м2 раз в 3–4 недели.

Максимальная кумулятивная доза

Не допускается превышение максимальной общей дозы, полученной пациентом, в 450–550 мг/м2 площади поверхности тела. При расчете суммарной дозы необходимо учитывать использовавшиеся родственные препараты, такие как даунорубицин.

Пациенты с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые получали лучевую терапию на область средостения и/или сердца, пациенты, которые лечились алкилирующими препаратами, и пациенты с высоким риском (например, больные артериальной гипертонией, длящейся более 5 лет, пациенты, в анамнезе которых имеются повреждения коронарных сосудов, клапанов или миокарда сердца, а также пациенты старше 70 лет) не должны превышать максимальную общую дозу 400 мг/м2, и коронарную функцию этих пациентов необходимо контролировать (см. раздел «Особые указания»).

Особые группы пациентов

Пациенты с иммунодефицитом

При лечении пациентов с ослабленным иммунитетом доза должна быть уменьшена. Альтернативная доза составляет 15–20 мг/м2 площади поверхности тела в неделю.

Пациенты с нарушенной функцией печени

В случае пониженной функции печени доза должна быть уменьшена в соответствии со следующей таблицей:

Доксорубицин противопоказан пациентам с тяжелой дисфункцией печени (см. раздел «Противопоказания»).

Пациенты с нарушенной функцией почек

Пациентам с почечной недостаточностью (СКФ менее 10 мл/мин) следует назначать 75 % от запланированной дозы.

Пациенты с риском нарушения сердечной функции

Если у пациента повышен риск сердечной токсичности, следует рассмотреть возможность введения однократной дозы в виде 24-часовой непрерывной инфузии вместо инъекции. Этот метод снижает частоту сердечной токсичности без снижения терапевтической эффективности. У этих пациентов фракцию выброса следует определять перед каждым курсом лечения.

Пациенты с ограниченными резервами костного мозга

Доза может быть снижена у больных, в анамнезе которых отмечено лечение миелосупрессивными препаратами. У таких больных резерв костного мозга бывает недостаточным.

Тучные пациенты

У тучных пациентов может возникнуть необходимость рассмотреть вопрос об уменьшении начальной дозы или увеличении интервала дозирования (см. раздел «Особые указания»).

Пожилые пациенты (старше 65 лет)

Дозировка может быть снижена у пожилых пациентов.

Дети

Учитывая существенный риск кардиотоксичности при применении у детей доксорубицина, необходимо соблюдать определенные суммарные максимальные дозы, в зависимости от возраста пациента. У детей (до 12 лет) максимальная суммарная активная доза составляет 300 мг/м2, а у подростков (в возрасте 12 лет и старше) максимальная суммарная доза составляет 450 мг/м2. У маленьких детей максимальные суммарные дозы пока не определены; однако очевидно, что переносимость у таких пациентов существенно снижена.

У детей доза должна быть уменьшена, поскольку они имеют более высокий риск кардиотоксичности, особенно отсроченной. Миелотоксичность можно ожидать со значениями минимальных уровней форменных элементов крови на 10–14-й день после начала лечения. Для получения более детальной информации рекомендуется обратиться к текущим протоколам и специальной литературе.

Внутрипузырное введение

Для лечения поверхностного рака мочевого пузыря с целью предотвращения рецидива после трансуретральной резекции (ТУР) доксорубицин можно вводить внутрипузырно. Рекомендуемая доза при внутрипузырном лечении поверхностного рака мочевого пузыря составляет 30–50 мг в 25–50 мл физиологического раствора путем инстилляции. Оптимальная концентрация составляет примерно 1 мг/мл. Раствор должен оставаться в мочевом пузыре в течение 1–2 часов. В течение этого времени пациента нужно поворачивать на 90° каждые 15 минут. Чтобы предотвратить нежелательное разбавление мочой, пациенту не следует пить в течение 12 часов перед инстилляцией, что позволяет уменьшить выработку мочи до приблизительно 50 мл/час. В зависимости от цели процедуры – профилактической или терапевтической инстилляции можно повторять с интервалом от 1 недели до 1 месяца.

Повышенная чувствительность к доксорубицину, другим антрациклинам либо антрацендионам или к любому из вспомогательных веществ, перечисленных в разделе «Перечень вспомогательных веществ».

Противопоказания при внутривенном введении

выраженная продолжающаяся миелосупрессия и/или тяжелый стоматит, вызванный предыдущим цитотоксическим лечением и/или облучением (в том числе у пациентов с повышенным риском кровотечения);

предшествующее лечение антрациклинами (напр., дауноробуцин, эпирубицин, идарубицин) в максимальных суммарных дозах;

острая системная инфекция;

тяжелое нарушение функции печени;

сердечная недостаточность 4-й степени;

тяжелые аритмии, влияющие на гемодинамику, нарушения сердечной деятельности, острый инфаркт миокарда, инфаркт миокарда в анамнезе, острые воспалительные заболевания сердца;

геморрагический диатез;

воспаление слизистой оболочки полости рта;

кормление грудью (см. раздел «Фертильность, беременность и лактация»).

Противопоказания при внутрипузырном введении

инвазивные опухоли с прорастанием в просвет мочевого пузыря (T1 и выше);

воспаление мочевого пузыря;

гематурия;

невозможность катетеризации мочевого пузыря;

кормление грудью (см. раздел «Фертильность, беременность и лактация»);

инфекции мочевыводящих путей.

Особые указания

Общая информация

Доксорубицин следует вводить под наблюдением квалифицированного врача, имеющего опыт лечения цитостатиками. Кроме того, пациент должен находиться под тщательным наблюдением и часто обследоваться во время лечения.

Тщательный мониторинг должен проводиться на предмет возможных клинических осложнений, особенно у пожилых пациентов, больных с болезнью сердца или подавлением функции костного мозга в анамнезе, а также у пациентов, которые ранее получали антрациклины или радиационную терапию на область средостения.

Последующий мониторинг рекомендуется до или во время лечения доксорубицином (частота этих обследований зависит от состояния пациента, дозы и сопутствующей терапии):

рентгенография органов грудной клетки, а также ЭКГ;

регулярный мониторинг сердечной функции (фракция выброса левого желудочка, например, посредством ЭКГ, УЗИ и радионуклидной ангиографии);

ежедневный осмотр полости рта и горла на предмет изменений в слизистой оболочке;

анализы крови: гематокрит, тромбоциты, лейкоцитарная формула, АЛТ, АСТ, ЛДГ, билирубин, мочевая кислота.

У пациентов с гепатитом B или C в анамнезе (при необходимости подтверждается тестами на антитела) показатели функции печени должны контролироваться во время и после лечения. Кроме того, не может быть исключена возможность реактивации заболевания.

Доксорубицин нельзя вводить внутримышечно, подкожно, перорально или интратекально.

Пациент должен быть проинформирован о том, что после введения препарата моча может приобрести красный цвет.

Тошнота, рвота и воспаление слизистой оболочки зачастую могут развиваться в крайне тяжелой форме; их следует лечить соответствующим образом.

Кардиотоксичность

Если максимальная суммарная доза превышена (у взрослых – 550 мг/м2 площади поверхности тела, в случаях предыдущей радиотерапии на область грудной клетки или в ходе сопутствующей терапии в дозе 400 мг/м2 площади поверхности тела), частота вызванной антрациклинами кардиомиопатии увеличивается даже в отсутствие факторов риска. В отдельных случаях кардиотоксичность наблюдалась при применении гораздо более низких доз. После получения суммарной дозы 550 мг/м2 площади поверхности тела пациенты подвержены приблизительно 5%-ному риску развития сердечной недостаточности.

Суммарная доза должна быть принята во внимание, если препарат применяется у получающих дополнительную радиотерапию детей, которые переносят только низкую суммарную дозу в течение всей жизни. Начало терапии в молодом возрасте и применение агрессивной сопутствующей терапии приводят к особенно высокому риску развития опасной для жизни кардиотоксичности с дисфункцией желудочков, сердечной недостаточностью и/или аритмиями на более поздних этапах. По сравнению с мальчиками, девочки особенно предрасположены к отсроченному началу кардиотоксичности после терапии доксорубицином. Особое внимание показано при лечении детей в возрасте до 2 лет и пациентов, ранее получавших кардиологическую терапию (по поводу ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности) или у пациентов, которые получали в прошлом или будут получать терапию методом гипертермии.

До, во время и после химиотерапии доксорубицином сердечную функцию следует контролировать методами ЭКГ, эхокардиографии и радионуклидной вентрикулографии.

Миелосупрессия

При наличии тяжелой миелосупрессии доксорубицин назначать не следует. Требуется снижение дозы или отсрочка введения.

Необходимо соблюдать осторожность, чтобы обеспечить быстрое и эффективное лечение тяжелых инфекций и/или кровотечений. Лечение существующих инфекций следует производить до начала терапии доксорубицином.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

Рекомендуется профилактика рвоты.

Примечание. В случае воспаления, язвы или диареи доксорубицин применять не следует.

Мониторинг показателей крови

Перед каждым циклом лечения следует выполнять общий и развернутый анализ крови с определением уровней лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов. Доксорубицина гидрохлорид вызывает подавление функции костного мозга, что в первую очередь влияет на уровень лейкоцитов и требует тщательного гематологического мониторинга, поскольку тяжелая миелосупрессия может привести к суперинфекции и кровотечениям. В дозах, которые рекомендуются для лечения солидных опухолей, может развиться серьезная лейкопения. Во время лечения доксорубицина гидрохлоридом в полной дозе уровень лейкоцитов может опуститься до 1000/мм3 и ниже. Лейкопения наиболее выражена через 10–14 дней после лечения, и уровень лейкоцитов обычно возвращается к нормальным значениям на 21-й день. Если количество многоядерных гранулоцитов составляет менее 2000/мм3, врач может принять решение не начинать или прекратить лечение. В зависимости от обстоятельств, при лечении острых лейкозов эта величина может быть уменьшена. Кроме того, в связи с риском вторичного лейкоза после лечения онколитическими препаратами необходим регулярный гематологический контроль. Ремиссия острого лейкоза может быть достигнута, если она диагностируется на ранней стадии и применяются соответствующие схемы химиотерапии.

Мониторинг функции сердца

Существует известный риск развития вызванной антрациклинами кардиомиопатии, зависящей от накопленной дозы. Исходя из этого, суммарная доза не должна превышать 450–550 мг/м2. При дозах, превышающих данные значения, риск развития сердечной недостаточности значительно возрастает. Индуцированная доксорубицином кардиотоксичность обычно имеет место во время лечения или в течение двух месяцев после окончания лечения; однако имеются сообщения о задержке развития осложнений на срок от нескольких месяцев до нескольких лет после лечения. Поэтому сердечная функция должна быть обследована до начала лечения и тщательно контролироваться на протяжении всего лечения. До и после каждого цикла лечения рекомендуется записывать ЭКГ. Изменения на ЭКГ, такие как снижение амплитуды зубца Т, отрицательный зубец Т, снижение сегмента ST или аритмия, как правило, указывают на острые или преходящие (обратимые) токсические эффекты; они не являются показаниями для прекращения терапии доксорубицином. Однако снижение амплитуды комплекса QRS и увеличение систолического интервала указывают на кардиотоксичность, вызванную антрациклинами.

Лучшим показателем, используемым для прогнозирования кардиомиопатии, является снижение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), определяемое при помощи УЗИ или сцинтиграфии сердца. Определение ФВ ЛЖ должно проводиться до начала лечения и повторяться каждый раз, когда суммарная доза, полученная пациентом, достигает приблизительно 100 мг/м2, или при наличии клинических признаков сердечной недостаточности. У пациентов с нормальными начальными значениями ФВ ЛЖ, как правило, абсолютное уменьшение ≥ 10 % или снижение до менее 50 % считаются признаком нарушения функции сердца. В таких случаях вопрос о продолжении лечения доксорубицином должен быть тщательно проанализирован. Риск кардиотоксичности повышается у пациентов, ранее получавших радиотерапию на область перикарда или средостения, у пациентов, ранее получавших другие антрациклины и/или антрацендионы, у пациентов в возрасте старше 70 лет или моложе 15 лет, или у пациентов с наличием расстройств функции сердца в анамнезе. При определении общей дозы доксорубицина, вводимой одному пациенту, следует учитывать всю предыдущую или сопутствующую терапию с применением других потенциально кардиотоксических препаратов, таких, как высокие дозы внутривенного циклофосфамида, облучение на область средостения или лечение соответствующими антрациклиновыми соединениями, такими как даунорубицин.

Имеются данные о развитии тяжелых аритмий во время или в течение нескольких часов после введения доксорубицина.

У женщин, которые получали доксорубицин в течение предшествующих 20 лет, во время беременности сердечные симптомы могут проявляться даже при полном отсутствии признаков сердечно-сосудистых нежелательных эффектов. Описаны случаи застойной сердечной недостаточности и отека легких. Женщин, которые в прошлом получали доксорубицин и в настоящее время беременны, следует контролировать на предмет развития нежелательных эффектов со стороны сердца. См. также раздел «Побочное действие».

Мониторинг функции печени:

Доксорубицин преимущественно выводится через гепатобилиарную систему. Следовательно, выведение препарата может быть замедлено с последующей общей токсичностью, если нарушена функция печени или ингибируется секреция желчи. До и во время лечения функцию печени следует контролировать посредством обычных анализов, таких как определение уровней АСТ, АЛТ, ЩФ и билирубина, поскольку может потребоваться коррекция дозы (см. раздел «Дозы и способ применения»). У пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени соотношение затрат и результатов лечения доксорубицином нужно оценивать перед введением. У пациентов, ранее получавших радиотерапию на область средостения, возможно развитие тяжелой гепатотоксичности, иногда с летальным исходом.

Вторичный лейкоз

У пациентов, получавших антрациклины, в том числе доксорубицин, иногда отмечался вторичный лейкоз, сопровождающийся прелейкемической фазой или без нее. Вторичный лейкоз развивается чаще, если препарат применяется в сочетании с цитостатическими агентами, изменяющими конфигурацию ДНК (например, алкилирующие вещества, производные платины), с радиотерапией или если пациент ранее получал интенсивную терапию цитостатиками либо если доза антрациклинов увеличивалась.

Эти случаи могут иметь короткий латентный период, 1–3 года.

Мониторинг содержания мочевой кислоты в сыворотке крови

Во время терапии уровень мочевой кислоты в сыворотке крови может возрастать. В случае гиперурикемии должна применяться антигиперурикемическая терапия.

Уровни мочевой кислоты в крови нужно контролировать. Следует обеспечить достаточное ежедневное потребление жидкости – не менее 3 л/м2. При необходимости можно вводить ингибиторы ксантиноксидазы (аллопуринол).

При лечении пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек может потребоваться снижение дозы (см. раздел «Дозы и способ применения»).

Внутрипузырное введение

Внутрипузырное введение доксорубицина может вызывать симптомы химического цистита (например, дизурию, частое мочеиспускание, странгурию, никтурию, гематурию, некроз стенки мочевого пузыря).

Особая осторожность требуется при трудности катетеризации мочевого пузыря (т. е. при обструкции уретры, вызванной инвазией внутрипузырных опухолей).

При опухолях, прорастающих в просвет мочевого пузыря (свыше T1), внутрипузырное введение противопоказано.

Внутрипузырное введение противопоказано пациентам с инвазивными опухолями, проросшими в просвет мочевого пузыря, при инфекциях мочевыводящих путей и при воспалительных заболеваниях мочевого пузыря.

Радиотерапия

Особое внимание необходимо, если пациент ранее получал радиотерапию, получает ее в настоящее время или получение лучевой терапии планируется. При применении доксорубицина эти пациенты попадают в группу повышенного риска развития местных реакций в области облучения (местная воспалительная реакция в ранее облученной области). Имеются сообщения о развитии у таких больных серьезной гепатотоксичности, иногда с летальным исходом. Предыдущая радиотерапия на область средостения увеличивает кардиотоксичность доксорубицина. У таких больных суммарная доза 400 мг/м2 не должна превышаться ни в коем случае.

Комбинации с химиотерапией при карциноме

Доксорубицина гидрохлорид может увеличить токсичность других химиотерапевтических препаратов, используемых при лечении злокачественных опухолей (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами и иные виды взаимодействия»). Доксорубицин повышает токсичность радиотерапии для сердечной мышцы, слизистых оболочек, кожи и печени.

Канцерогенность, мутагенность и влияние на фертильность

Тесты in vitro и in vivo показали, что доксорубицин обладает генотоксическим и мутагенным влиянием.

У женщин доксорубицин может вызвать бесплодие в течение периода лечения. Доксорубицин способен вызывать аменорею. После окончания терапии овуляции и менструации возобновляются; однако возможна преждевременная менопауза.

Доксорубицин является мутагенным и может привести к повреждению хромосом в сперме человека. Олигоспермия или азооспермия могут носить постоянный характер. Тем не менее, имеются данные о том, что в некоторых случаях показатели спермы возвращаются к норме. Это может произойти спустя несколько лет после окончания терапии. Мужчины, получающие лечение доксорубицином, должны использовать эффективные контрацептивные средства. Мужчинам, которые получали доксорубицин, не рекомендуется зачинать ребенка во время лечения и до 6 месяцев после лечения; им нужно пройти консультацию относительно криоконсервации спермы в связи с возможностью необратимого бесплодия в результате лечения доксорубицином. Женщины не должны беременеть во время и до 6 месяцев после лечения.

Экстравазация

Жжение в месте введения может свидетельствовать о незначительной экстравазации. Экстравазация приводит к тяжелому и прогрессирующему некрозу ткани. При наличии подозрения на экстравазацию или если она произошла, инъекцию необходимо прервать и начать введение в другую вену. Охлаждение места введения в течение 24 часов способно облегчить реакцию. Пациент должен находиться под тщательным наблюдением в течение нескольких недель. Может потребоваться хирургическое вмешательство.

Вакцины

Рекомендуется избегать вакцинации (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами и иные виды взаимодействия»). Во время лечения доксорубицина гидрохлоридом пациенты не должны контактировать с лицами, недавно вакцинированными против полиомиелита.

Другое

У тучных пациентов (> 130 % от идеальной массы) системный клиренс доксорубицина снижается (см. раздел «Дозы и способ применения»).

Важная информация о некоторых вспомогательных веществах доксорубицина

Это лекарство содержит около 133,8 мг натрия на м2 площади поверхности тела. Если пациент применяет диету с уменьшенным содержанием натрия, это обстоятельство следует принимать во внимание.

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами и иные виды взаимодействия

Связанная с доксорубицином кардиотоксичность усиливается у пациентов, которые ранее получали или получают в настоящее время сопутствующую терапию с использованием других антрациклинов или иных потенциально кардиотоксичных лекарственных средств (например, 5-фторурацил, циклофосфамид или паклитаксел) либо лекарственных препаратов, которые влияют на сердечную функцию (например, блокаторы кальциевых каналов). Если доксорубицин применяется вместе с вышеуказанными лекарственными средствами, сердечная функция должна тщательно контролироваться.

Использование трастузумаба в комбинации с антрациклинами (например, доксорубицином) связано с высоким риском кардиотоксичности.

Врачи должны по возможности избегать использования терапии на основе антрациклинов в течение 24 недель после прекращения терапии трастузумабом. При применении антрациклинов сердечная функция пациента должна тщательно контролироваться. Одновременное использование антрациклинов и трастузумаба должно быть ограничено строго анализируемыми клиническими исследованиями с контролем сердечной функции. Для пациентов, которые ранее получали антрациклины, лечение трастузумабом представляет риск кардиотоксичности, но этот риск ниже, чем при одновременном применении трастузумаба и антрациклинов.

Предшествующее лечение лекарствами, которые влияют на функцию костного мозга (например, цитостатики, сульфаниламиды, хлорамфеникол, фенитоин, производные амидопирина, антиретровирусные препараты), может привести к серьезным гемопоэтическим расстройствам. При необходимости доза доксорубицина должна быть изменена. Токсические эффекты терапии доксорубицином могут усиливаться при лечении в комбинации с другими цитостатиками (например, цитарабином, цисплатином, циклофосфамидом).

Сочетанного введения доксорубицина с амфотерицином следует избегать, так как это может привести к выраженной нейротоксичности.

При сочетанном введении доксорубицина и ритонавира отмечались повышенные уровни доксорубицина в сыворотке.

Гепатотоксичность доксорубицина может усиливаться при применении с другими гепатотоксичными средствами (например, с 6-меркаптопурином).

Барбитураты способны вызывать ускорение плазменного клиренса доксорубицина. Одновременное применение лекарственных средств, снижающих выведение мочевой кислоты (например, сульфонамидов и некоторых диуретиков), может привести к гиперурикемии.

В сочетании с циклоспорином может потребоваться корректировка дозы доксорубицина гидрохлорида. При сочетанном применении с циклоспорином клиренс доксорубицина снижается почти на 50 %. AUC доксорубицина увеличивается на 55 %, a AUC доксорубицинола – на 350 %. Для данной комбинации рекомендуется снижение дозы на 40 %. Подобно верапамилу, циклоспорин ингибирует CYP3A4 и Р-гликопротеин; этим можно объяснить взаимодействие и связанное с ним усиление нежелательных эффектов.

Ингибиторы цитохрома P-450 (например, циметидин) также снижают плазменный клиренс и увеличивают AUC доксорубицина, возможно, посредством механизмов, аналогичных тем, через которые, предположительно, действует циклоспорин; поэтому ингибиторы цитохрома P-450 способны усиливать нежелательные эффекты. И наоборот, индукторы цитохрома P-450 (например, фенобарбитал и рифампицин) увеличивают плазменные уровни доксорубицина и, следовательно, могут уменьшать его эффективность.

Доксорубицин в значительной степени усиливает чувствительность к облучению («радиосенсибилизирующее вещество») и способен вызывать угрожающие жизни местные воспалительные реакции в ранее облученной области. Каждый случай предшествующей, сопутствующей или последующей радиотерапии может увеличить кардиотоксичность или гепатотоксичность доксорубицина. Это касается также сопутствующей терапии с применением кардиотоксичных или гепатотоксичных лекарственных средств. Если после терапии доксорубицином следует введение циклофосфамида, это может не только увеличить кардиотоксичность, но и усугубить геморрагический цистит.

Если паклитаксел вводят перед доксорубицином, это может привести к увеличению плазменной концентрации доксорубицина и/или его метаболитов. Имеются данные, свидетельствующие о том, что этот эффект носит более ограниченный характер, если антрациклин вводят до паклитаксела.

Терапия доксорубицином способна привести к увеличению уровня мочевой кислоты в сыворотке крови. В связи с этим может потребоваться корректировка дозы лекарственных средств, которые снижают уровень мочевой кислоты.

Доксорубицин способен также уменьшить пероральную биодоступность дигоксина. Всасывание противоэпилептических лекарственных средств (таких, как карбамазепин, фенитоин, вальпроат) после одновременного применения доксорубицина гидрохлорида снижается.

Во время лечения доксорубицина гидрохлоридом пациентам не разрешается вакцинироваться с применением активных вакцин, они также должны избегать контакта с лицами, недавно вакцинированными против полиомиелита.

Доксорубицин связывается с гепарином и 5-фторурацилом. В связи с этим возможна преципитация и потеря эффективности обоих веществ. Более подробная информация приведена в разделе «Несовместимость».

Фертильность, беременность и лактация

Беременность

Доксорубицин не следует назначать в период беременности. Цитостатические препараты, как правило, могут применяться во время беременности только при наличии четких показаний и если польза для матери превышает возможный вред для плода. В исследованиях на животных было показано, что доксорубицин оказывает эмбриотоксичные, фетотоксичные и тератогенные эффекты (см. раздел «Доклинические данные по безопасности»).

Мужчины и женщины должны использовать эффективные средства контрацепции во время и до 6 месяцев после окончания лечения (см. раздел «Особые указания»).

Кормление грудью

Было показано, что доксорубицин проникает в материнское молоко. Риск для ребенка, пребывающего на грудном вскармливании, не может быть исключен. Поскольку применение доксорубицина в период грудного вскармливания противопоказано, грудное вскармливание на время лечения доксорубицином следует прекратить (см. раздел «Противопоказания»).

Фертильность

Литература, посвященная исследованиям на животных, показывает, что доксорубицин влияет на фертильность и оказывает эмбриотоксичные, фетотоксичные и тератогенные эффекты. Другие данные свидетельствуют в пользу того, что доксорубицин оказывает мутагенный эффект.

Влияние на способность управлять автотранспортными средствами и работать с механизмами

Исследования влияния на способность управлять автомобилем и работать с механизмами не проводились. Однако распространенными побочными эффектами являются тошнота и рвота, и пациенты должны быть предупреждены о рисках при вождении или работе с механизмами.

Лечение доксорубицином часто вызывает нежелательные эффекты, часть из которых относится к достаточно серьезным и обуславливает необходимость тщательного наблюдения за пациентом. Частота и тип нежелательных эффектов зависит от скорости введения и дозы. Подавление функции костного мозга является острым ограничивающим дозу нежелательным эффектом, но он обычно носит преходящий характер.

Клинические последствия вызванной доксорубицином тяжелой токсичности для костного мозга / гематологической токсичности включают лихорадку, инфекции, сепсис/септицемию, септический шок, кровотечения, гипоксию тканей и смерть. Тошнота и рвота, а также алопеция наблюдаются почти у всех больных.

Внутрипузырное введение может вызывать следующие нежелательные эффекты: гематурия, раздражение мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, странгурия и поллакиурия. Эти реакции, как правило, бывают средней тяжести и длятся недолго.

Внутрипузырное введение доксорубицина иногда способно вызывать геморрагический цистит. Это может привести к снижению емкости мочевого пузыря.

Экстравазация может привести к серьезному гиподермиту, везикуляции, тромбофлебиту, лимфангиту и некрозу местных тканей, что может потребовать оперативного вмешательства, в том числе трансплантации кожи.

Нежелательные эффекты перечислены ниже в разрезе классов систем органов и абсолютной частоты (все отмеченные явления). Частоты определяются следующим образом:

Очень часто (≥ 1/10)

Часто (≥ 1/100 – < 1/10)

Нечасто (≥ 1/1000 – < 1/100)

Редко (≥ 1/10 000 – < 1/1000)

Очень редко (< 1/10 000)

Неизвестно (невозможно оценить на основе имеющихся данных).

* Миелосупрессия является одним из ограничивающих дозу нежелательных эффектов и может носить очень серьезный характер. Она проявляется, главным образом, в виде снижения числа лейкоцитов. Лейкопения наблюдается почти у 75 % пациентов с соответствующими резервами костного мозга, которые получают 60 мг/м2 1 раз в 21 день. Отмечались также тромбоцитопения, нейтропения и анемия, но они развиваются не столь часто. Суперинфекции (очень частые) и кровоизлияния наблюдались в той же степени в связи с подавлением функции костного мозга. Миелосупрессия обычно достигает пика спустя 10–14 дней после введения доксорубицина и в большинстве случаев разрешается на 21–28-й день. В случае развития тромбоцитопении или анемии они, как правило, происходят в то же самое время, но, как правило, носят менее серьезный характер (см. раздел «Особые указания»).

** Доксорубицин кардиотоксичен. Риск кардиологических нежелательных эффектов увеличивается во время и после радиотерапии на область средостения, после предыдущего лечения потенциально кардиотоксическими средствами (такими как антрациклины, циклофосфамид) и у пожилых пациентов (в возрасте 60 лет и старше) (см. раздел «Особые указания»).

Кардиотоксические эффекты доксорубицина могут иметь две формы:

Острая форма

Острые нежелательные эффекты обычно наблюдаются спустя 24–48 часов после начала лечения, не зависят от дозы и характеризуются следующими симптомами: преходящие аритмии (часто), особенно синусовая тахикардия (часто) и наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы. Они (очень редко) характеризуются неспецифическими изменениями на ЭКГ (изменения ST, снижение амплитуды и удлинение интервалов QT).

Эти изменения обычно обратимы и их появление не является противопоказанием для повторного применения доксорубицина. Однако угрожающие жизни аритмии могут развиваться во время или через несколько часов после введения доксорубицина. В отдельных случаях сообщалось о сердечной недостаточности левого желудочка, перикардите или летальном синдроме перикардита-миокардита.

Форма замедленного типа

Нежелательные эффекты в форме замедленного типа проявляются в виде зависящей от совокупной дозы органотоксичности, которая, как правило, носит необратимый, а часто и угрожающий жизни характер. Нежелательные эффекты часто проявляются в виде застойной (дилатационной) кардиомиопатии с признаками левожелудочковой недостаточности в течение нескольких месяцев после завершения терапии. Кардиотоксичность может проявиться в первый раз спустя несколько лет после окончания терапии. Ее частота усиливается с увеличением суммарной общей дозы (см. раздел «Особые указания»).

*** Эметогенный потенциал доксорубицина высок. Примерно у 80 % пациентов относительно тяжелая тошнота и рвота возникают не только в первый день терапии, но и позже (см. раздел «Особые указания»).

После внутрипузырного введения доксорубицина отмечались единичные случаи системных реакций, включая отек слизистой оболочки носа, тахипноэ и одышку.

Радиационный пневмонит со смертельными осложнениями наблюдался в исследовании системной комбинированной химиотерапии доксорубицина с метотрексатом и циклофосфамидами. Если развивается одышка, это следует рассматривать как признак вызванных антрациклинами повреждений миокарда.

Специфический антидот доксорубицина отсутствует.

Острая интоксикация может проявляться в течение 24 часов, например, в виде сердечной недостаточности, сопровождающейся болью в груди, стенокардии и инфаркта миокарда. В таких случаях необходима консультация кардиолога. Другие признаки передозировки включают серьезную миелосупрессию, которая обычно наступает спустя 10–14 дней после начала терапии, и тяжелое воспаление слизистых оболочек. Лечение выраженной миелосупрессии требует госпитализации. В зависимости от обстоятельств, лечение может включать мероприятия, направленные на повышение количества гранулоцитов и тромбоцитов в периферической крови, и антибиотикотерапию. Может потребоваться помещение пациента в стерильную палату. При появлении признаков интоксикации введение доксорубицина следует немедленно прекратить. К признакам хронической интоксикации относятся, прежде всего, вышеупомянутые признаки кардиотоксичности. В случае развития сердечной недостаточности необходима консультация кардиолога.

Гемодиализ при интоксикации доксорубицином, скорее всего, будет неэффективным, поскольку доксорубицин имеет очень большой объем распределения, и только 5 % дозы выводится через почки.

Экстравазация

Перивенозная инъекция приводит к местному некрозу и тромбофлебиту. Жжение в области введения иглы свидетельствует о перивенозном введении.

В случае экстравазации инфузию или инъекцию следует немедленно прекратить. Игла должна быть оставлена в месте инъекции в течение короткого времени, а затем удалена после короткой аспирации.

В случае экстравазации внутривенное вливание дексразоксана следует выполнить не позднее, чем через 6 часов после экстравазации. Дополнительная информация о дозировании содержится в «Краткой характеристике препарата» для дексразоксана. При наличии противопоказаний к дексразоксану рекомендуется применять 99%-ный диметилсульфоксид (ДМСО), который наносится локально – на область, в два раза превышающую площадь пораженного участка (4 капли на 10 см площади поверхности тела), и повторять эту процедуру в течение не менее 14 дней, по три раза на день. При необходимости следует выполнить некрэктомию. В связи с антагонистическим механизмом после применения ДМСО участок кожи должен быть охлажден (сужение против расширения сосудов), чтобы уменьшить боль.

Если пациент получал дексразоксан для лечения экстравазации, вызванной антрациклинами, то ДМСО применять не следует.

Другие меры в литературе оцениваются по-разному, и их значение окончательно не определено.

Противоопухолевые и иммуномодулирующие средства, цитотоксические антибиотики и родственные им соединения.

Код ATX: L01DB01

Фармакологические свойства

Фармакодинамические свойства

Доксорубицин является антибиотиком, обладающим цитостатическим действием и принадлежащим к группе антрациклинов; он был выделен из культуры Streptomyces peucetius var. caesius. Он производится полусинтетическим методом из даунорубицина. Доксорубицин сильно раздражает ткани.

Биологическая активность доксорубицина обусловлена связыванием с ДНК, что приводит к ингибированию ферментной системы, что имеет решающее значение для репликации ДНК и транскрипции ДНК.

Блокирование клеточного цикла, по-видимому, достигает своего максимума в S-фазе и во время митоза; однако ингибирование наблюдалось также и в других фазах клеточного цикла.

Фармакокинетические свойства

После внутривенного введения элиминация доксорубицина характеризуется трехфазным выведением из плазмы с периодом полувыведения в конечной фазе продолжительностью 30 часов. Объем распределения составляет около 25 л/кг. Степень связывания с белками плазмы составляет приблизительно 70 %.

Наиболее высокие концентрации были обнаружены в легких, печени, селезенке, почках, сердце, тонком кишечнике и костном мозге. Доксорубицин не проникает через гематоэнцефалический барьер.

Доксорубицин быстро метаболизируется, и его основным метаболитом является менее активный 13-дигидропроизводное доксорубицинола. В течение пяти дней примерно 5 % определяется в моче, в то время как 40–50 % выводится с желчью в течение 7 дней. Снижение функции печени приводит к замедлению элиминации вещества.

Доклинические данные по безопасности

Литература, посвященная исследованиям на животных, показывает, что доксорубицин влияет на фертильность и оказывает эмбриотоксичные, фетотоксичные и тератогенные эффекты. Другие данные свидетельствуют, что доксорубицин оказывает мутагенный эффект.

Перечень вспомогательных веществ

Натрия хлорид, кислота хлористоводородная, вода для инъекций

Несовместимость

Избегать контакта со щелочными растворами, так как это вызывает гидролиз доксорубицина. Не смешивать с гепарином и 5-фторурацилом, так как это может вызвать преципитацию.

Не рекомендуется смешивать доксорубицин с другими лекарственными средствами, за исключением приведенных в разделе «Специальные меры предосторожности при утилизации и обработке».

2 года. Не использовать после истечения срока годности, указанного на упаковке.

Стабильность после разведения

Были установлены следующие характеристики химической и физической стабильности полученного раствора при 2–8 °C и при комнатной температуре:

концентрация 1,0 мг/мл: 28 дней,

концентрация 0,1 мг/мл: 4 дня.

Условия хранения после разведения

Во избежание микробиологического загрязнения препарат должен быть использован немедленно. В противном случае ответственность за длительность и условия хранения несет пользователь. После разведения хранить не более 24 часов при температуре от 2 до 8 °C.

Раствор из флакона следует набирать только непосредственно перед использованием.

Специальные меры предосторожности при хранении

Хранить в оригинальной упаковке в холодильнике (от 2 до 8 °C). Хранить в недоступном для детей месте.

Примечание. Внимательно осматривать каждый флакон перед применением! При хранении в холодильнике раствор может загустеть до гелеобразного состояния. Такие флаконы необходимо выставить на комнатную температуру (15–25 °C) максимально на 2–4 часа до исчезновения признаков геля. При применении раствор препарата должен быть жидкий или только слегка вязкий.

Характер и содержимое упаковки

Флаконы из стекла янтарного цвета с хлорбутилрезиновой пробкой и алюминиевым колпачком с пластиковой откидной крышкой.

Флакон упакован в маркированную картонную пачку вместе с листком-вкладышем.

Размер упаковки: 1 флакон х 10 мг/5 мл

1 флакон х 50 мг/25 мл

Специальные меры предосторожности при утилизации и обработке

Лечение проводить только под контролем врача, имеющего опыт проведения химиотерапии.

Для приготовления раствора для инфузии можно использовать физиологический раствор или 5%-ный раствор глюкозы.

Доксорубицин можно разбавлять до концентраций от 0,1 мг/мл до 1 мг/мл в 9 мг/мл (0,9 %) физиологического раствора для инфузии или в 50 мг/мл раствора глюкозы (5 %).

Препарат токсичен и требует соблюдения особых мер предосторожности при обращении и утилизации.

Только для однократного применения.

Персонал должен быть обучен работе с цитостатиками и носить защитную одежду, очки, одноразовые перчатки и маску.

Беременным сотрудницам следует избегать контакта с доксорубицином.

При случайном контакте препарата с кожей или глазами необходимо немедленно промыть соответствующие участки большим количеством воды, смыть с мылом или раствором бикарбоната натрия. Обратиться к врачу.

Пролитый доксорубицин следует обработать разбавленным раствором гипохлорита натрия (1 % доступного хлорита), который желательно оставить на ночь, а затем промыть водой.

После использования все материалы, использовавшиеся для инъекции (включая перчатки), а также неиспользованные остатки препарата и первичная упаковка должны быть утилизированы как опасные отходы в соответствии с местными нормативными требованиями для цитостатиков или сожжены при высокой температуре (700 °C).

Статус отпуска из аптек

Применять только в условиях стационара.

Отпускается по рецепту врача.

Владелец регистрационного удостоверения и производитель

ЭБЕВЕ Фарма Гес. м. б. Х. Нфг. КГ,

4866 Унтерах, Австрия