Ропивакаин каби раствор: инструкция по применению

Прозрачный бесцветный раствор.

В одном миллилитре раствора содержится: ропивакаина гидрохлорид - 2,0 мг или 7,5 мг или 10,0 мг; вспомогательные вещества - натрия хлорид, натрия гидроксид, хлористоводородная кислота, вода для инъекций.

Фармакотерапевтическая группа

Препараты для местной анестезии. Амиды. Код ATX: N01BB09.

Фармакологическое действие

Фармакодинамика

Ропивакаин - местный анестетик амидного типа длительного действия, являющийся чистым энантиомером. Обладает как анестезирующим, так и обезболивающим действием. Обратимо блокируя вольтаж-зависимые натриевые каналы, препятствует генерации импульсов в окончаниях чувствительных нервов и проведению импульсов по нервным волокнам. Высокие дозы препарата применяются для местной анестезии при хирургических вмешательствах. Низкие дозы препарата обеспечивают аналгезию (сенсорный блок) с минимальным и не прогрессирующим моторным блоком. На длительность и интенсивность блокады, вызванной ропивакаином, добавление эпинефрина не влияет.

Как и другие местные анестетики может оказывать влияние на другие возбудимые клеточные мембраны (например, в головном мозге и миокарде). Если избыточное количество местного анестетика достигает системного кровотока за короткий промежуток времени, то возможно проявление признаков системной токсичности. Симптомы токсичности со стороны центральной нервной системы предшествуют симптомам токсичности со стороны сердечно-сосудистой системы, т. к. наблюдаются при более низких концентрациях препарата в плазме крови.

Ропивакаин имеет широкий терапевтический диапазон (диапазон между дозами, оказывающими терапевтическое и токсическое действие). Прямое действие местных анестетиков на сердце включает замедление проводимости, отрицательный инотропный эффект и, при выраженной передозировке, аритмии и остановку сердца. Внутривенное введение высоких доз ропивакаина приводит к таким же эффектам на сердце. Непрямые сердечно-сосудистые эффекты (снижение артериального давления, брадикардия), которые могут возникать после эпидурального введения ропивакаина, обусловлены возникающей симпатической блокадой.

Осмоляльность раствора 255-305 мосмоль/кг. Раствор является изобарическим при комнатной температуре.

Фармакокинетика

Концентрация ропивакаина в плазме крови зависит от дозы, пути введения и степени васкуляризации области инъекции. Фармакокинетика ропивакаина линейная, максимальная концентрация в плазме крови пропорциональна введенной дозе. После эпидурального введения ропивакаин полностью абсорбируется. Абсорбция носит двухфазный характер. Период полувыведения для двух фаз составляет соответственно 14 мин и 4 ч. Замедление элиминации ропивакаина определяется медленной абсорбцией, что объясняет более длительный период полувыведения после эпидурального введения по сравнению с внутривенным введением. Общий плазменный клиренс ропивакаина составляет 440 мл/мин, плазменный клиренс несвязанного вещества - 8 мл/мин, почечный клиренс - 1 мл/мин, объем распределения в равновесном состоянии 47 л, показатель печеночной экстракции около 0,4, Т1/2 -1.8 ч.

Ропивакаин интенсивно связывается с белками плазмы крови (главным образом с кислыми гликопротеинами), несвязанная фракция ропивакаина составляет около 6%.

Длительная эпидуральная инфузия ропивакаина после хирургических операций приводит к повышению общего содержания препарата в плазме крови, что обусловлено увеличением уровня кислых гликопротеинов в крови, при этом концентрация несвязанной фармакологически активной формы препарата в плазме крови меняется в гораздо меньшей степени, чем общая концентрация препарата.

Ропивакаин хорошо проникает через плацентарный барьер с быстрым достижением равновесия по несвязанной фракции. Степень связывания с белками плазмы крови у плода меньше, чем у матери, что приводит к более низким концентрациям препарата в плазме плода по сравнению с общей концентрацией препарата в плазме крови матери.

Ропивакаин активно метаболизируется в организме, главным образом, путем ароматического гидроксилирования. Основные метаболиты: 3-гидрокси-ропивакаин, 4-гидрокси-ропивакаин, N-деалкилированные метаболиты и 4-гидрокси-деалкилированный ропивакаин. В плазме крови обнаруживается 3-гидрокси-ропивакаин (конъюгированный и неконъюгированный). 3-гидрокси-ропивакаин и 4-гидрокси-ропивакаин обладают более слабым местно анестезирующим действием по сравнению с ропивакаином.

После внутривенного введения 86% ропивакаина выводится с мочой (1% в неизмененном виде). Около 37% 3-гидрокси-ропивакаина, основного метаболита ропивакаина, выводится с мочой в основном в конъюгированной форме. 1-3% ропивакаина выводится с мочой в виде следующих метаболитов: 4-гидрокси-ропивакаина, N-деалкилированных метаболитов и 4-гидрокси-деалкилированного ропивакаина.

Нет данных о рацемизации ропивакаина in vivo.

Анестезия при хирургических вмешательствах (у взрослых и детей старше 12 лет):

эпидуральная анестезия при хирургических вмешательствах, включая кесарево сечение;

блокада нервных сплетений;

блокада отдельных нервов и инфильтрационная анестезия;

проводниковая и инфильтрационная анестезия.

Купирование острого болевого синдрома (у взрослых и детей старше 12 лет):

продленная эпидуральная инфузия или периодическое болюсное введение, например, для послеоперационного обезболивания или обезболивания родов;

блокада отдельных нервов и инфильтрационная анестезия;

продленная блокада периферических нервов путем непрерывной инфузии или периодическое болюсное введение, например, для послеоперационного обезболивания.

Купирование острого болевого синдрома в педиатрии:

каудальная эпидуральная блокада у новорожденных и детей в возрасте до 12 лет включительно;

продленная эпидуральная инфузия у новорожденных и детей в возрасте до 12 лет включительно.

Ропивакаин Каби должен использоваться только специалистами, имеющими достаточный опыт проведения регионарной анестезии, или под их наблюдением.

Взрослые и дети старше 12 лет

В целом для анестезии при хирургических вмешательствах (например, при эпидуральном введении) требуются более высокие дозы и более концентрированные растворы препарата. При обезболивании (например, эпидуральное введение для купирования болевого синдрома) рекомендуются более низкие дозы и концентрации препарата.

Дозы, указанные в таблице, считаются достаточными для достижения надежной блокады и являются ориентировочными при использовании препарата у взрослых, т. к. существует индивидуальная вариабельность скорости развития блокады и ее длительности.

Приведенная таблица является ориентировочным руководством по дозированию препарата для проведения наиболее часто используемых блокад. При подборе дозы препарата следует основываться на клиническом опыте с учетом физического статуса пациента.

	Концентрация препарата, мг/мл		Объем раствора, мл	Доза, мг	Начало действия, мин	Длительность действия, ч
Анестезия при хирургических вмешательствах:
Эпидуральная анестезия на поясничном уровне:
Хирургические вмешательства		7,5	15-25	113-188	10-20	3-5
		10,0	15-20	150-200	10-20	4-6
Кесарево сечение		7,5	15-20	113-150	10-20	3-5
Эпидуральная анестезия на грудном уровне:
Послеоперационная обезболивающая блокада		7,5	5-15	38-113	10-20	-
Блокада крупных нервных сплетений:
Блокада плечевого сплетения		7,5	10-40	75-300*	10-25	6-10
Проводниковая и инфильтрационная анестезия
		7,5	1-30	7,5-225	1-15	2-6
Спинальное введение
Хирургия		5,0	3-5	15-25	1-5	2-6
Купирование острого болевого синдрома:
Эпидуральное введение на поясничном уровне:
Болюс		2,0	10-20	20-40	10-15	0,5-1,5
Периодическое введение (например,		2,0	10-15	20-30
при обезболивании родов)			(минимальный интервал 30 мин)
Продленная инфузия для-обезболивания родов		2,0	6-10 мл/ч	12-20 мг/ч	-	-
-послеоперационного обезболивания		2,0	6-14 мл/ч	12-28 мг/ч	-	-
Блокада периферических нервов:
Блокада бедренного нерва (инфузии или инъекции)		2,0	5-10 мл/ч	10-20 мг/ч	-	-
Эпидуральное введение на грудном уровне:
Продленная инфузия (например, для послеоперационного обезболивания)		2,0	6-14 мл/ч	12-28 мг/ч	-	-
Проводниковая блокада и инфильтрация		2,0	1-100	2-200	1-5	2-6

* Доза для блокады крупных нервных сплетений должна подбираться в соответствии с местом введения и состоянием пациента Блокада плечевого сплетения межлестничным и надключичным доступом может быть сопряжена с высокой частотой серьезных побочных реакций вне зависимости от используемого местного анестетика.

Для получения информации о факторах, которые влияют на методы выполнения отдельных видов блокады и о требованиях, предъявляемых к конкретным группам пациентов, следует использовать стандартные руководства.

Для предотвращения попадания анестетика в сосуд следует обязательно проводить аспирационную пробу. Если предполагается использовать препарат в высокой дозе, рекомендуется ввести тест дозу - 3-5 мл лидокаина с эпинефрином. Случайное внутрисосудистое введение распознается по временному увеличению частоты сердечных сокращений, а случайное интратекальное введение - по признакам спинального блока.

До введения и во время введения Ропивакаина Каби (которое следует проводить медленно или путем увеличения вводимых последовательно доз препарата со скоростью 25-50 мг/мин) необходимо тщательно контролировать жизненно важные функции пациента и поддерживать с ним вербальный контакт. При появлении токсических симптомов следует немедленно прекратить введение препарата.

Однократное введение ропивакаина в дозе до 250 мг при эпидуральной блокаде для проведения хирургического вмешательства обычно хорошо переносилась пациентами.

При блокаде плечевого сплетения с помощью 40 мл раствора ропивакаина 7,5 мг/мл максимальные плазменные концентрации ропивакаина у некоторых пациентов могут достигать значения, характеризующегося легкими симптомами токсичности со стороны центральной нервной системы. Поэтому применение дозы выше 40 мл раствора ропивакаина 7,5 мг/мл (300 мл ропивакаина) не рекомендовано.

При длительном проведении блокады путем продленной инфузии или повторного болюсного введения следует учитывать возможность создания токсических концентраций анестетика в крови и местного повреждения нерва. Введение ропивакаина в течение 24 ч в дозе до 675 мг суммарно при хирургических вмешательствах и для послеоперационного обезболивания, а также продленная эпидуральная инфузия после операции со скоростью 28 мг/ч в течение 72 ч хорошо переносится взрослыми пациентами. Ограниченному числу пациентов назначались более высокие дозы до 800 мг в день, что было связано с относительно небольшим количеством побочных эффектов.

Для купирования послеоперационной боли рекомендуется следующая схема применения препарата: если эпидуральный катетер не был установлен при оперативном вмешательстве, то после его установки выполняется эпидуральная блокада ропивакаином 7,5 мг/мл. Анальгезия поддерживается инфузией ропивакаина 2 мг/мл. В большинстве случаев для купирования послеоперационной боли от умеренной до выраженной, инфузия со скоростью 6-14 мл/ч (12-28 мг/ч) обеспечивает адекватную анальгезию с минимальной не прогрессирующей двигательной блокадой (при использовании данной методики наблюдалось значительное снижение потребности в опиоидных анальгетиках).

В клинических исследованиях изучалась комбинация ропивакаина 2 мг/мл для эпидуральной инфузии отдельно или в сочетании с фентанилом в дозе 1-4 мкг/мл для уменьшения послеоперационной боли до 72 ч. Комбинация фентанила и ропивакаина приводила к улучшению обезболивания, вызывая при этом побочные эффекты, присущие опиоидам.

Использование ропивакаина в концентрации выше 7,5 мг/мл при кесаревом сечении не изучено. Почечная недостаточность

Как правило, при введении однократной дозы либо краткосрочной терапии пациентов с нарушением функции почек, изменение дозы не требуется.

Печеночная недостаточность

Ропивакаин метаболизируется в печени и, вследствие этого, должен с осторожностью применяться у пациентов с серьезными заболеваниями печени. Повторяющиеся дозы возможно, необходимо снижать вследствие задержки выведения.

Пациенты, страдающие гиповолемией

У пациентов, страдающих гиповолемией, по любой причине может развиться острая и тяжелая гипотензия во время эпидуральной анестезии, независимо от использования местного анестетика.

Дети до 12 лет

	Концентрация препарата, мг/мл	Объем раствора, мл/кг	Доза, мг/кг
Купирование острого болевого синдрома (предоперационное и послеоперационное):
Каудальное эпидуральное введение:
Блокада в области ниже T12 у детей с массой тела до 25 мг	2,0	1	2
Продленная эпидуральная инфузия у детей с массой тела до 25 кг:
В возрасте 0-6 месяцев:
Болюсное введение*	2,0	0,5-1	1-2
Инфузия до 72 ч	2,0	0,1 мл/кг/ч	0,2 мг/кг/ч
В возрасте 6-12 месяцев:
Болюсное введение*	2,0	0,5-1	1-2
Инфузия до 72 ч	2,0	0,2 мл/кг/ч	0,4 мг/кг/ч
В возрасте 1-12 лет:
Болюсное введение**	2,0	1	2
Инфузия до 72 ч	2,0	0,2 мл/кг/ч	0,4 мг/кг/ч

*Дозы в области низких концентраций интервала дозирования рекомендуются для торакальной и эпидуральной блокад, тогда как дозы в области высоких концентраций интервала - для люмбальных и каудальных эпидуральных блокад.

**Рекомендуется для люмбальных эпидуральных блокад. Хорошей практикой является снижение болюсной дозы в случае торакальной эпидуральной анальгезии.

Дозы, указанные в таблице, считаются достаточными для достижения надежной блокады и являются ориентировочными при использовании препарата у детей, т. к. существует индивидуальная вариабельность скорости развития блокады и ее длительности.

У детей с избыточной массой тела часто необходимо постепенное снижение дозы препарата, а в качестве основы необходимо использовать «идеальную» массу тела. Для получения информации о факторах, которые влияют на методы выполнения отдельных видов блокады и о требованиях, предъявляемых к конкретным группам пациентов, следует использовать стандартные руководства.

Объем раствора для каудального эпидурального введения и объем болюса для эпидурального введения не должны превышать 25 мл для любого пациента.

Для предотвращения непреднамеренного внутрисосудистого введения анестетика следует тщательно проводить аспирационную пробу до введения и в процессе введения препарата. Во время введения препарата необходимо тщательно контролировать жизненно важные функции пациента. При появлении токсических симптомов следует немедленно прекратить введение препарата.

Однократное введение ропивакаина в дозе 2 мг/мл (из расчета 2 мг/кг, объем раствора 1 мл/кг) для послеоперационной каудальной аналгезии обеспечивает адекватное обезболивание ниже уровня Т12 у большинства пациентов. Для детей старше 4 лет изучалось применение доз ропивакаина до 3 мг/кг. Тем не менее, при назначении ропивакаина данной концентрации чаще развивался моторный блок.

Независимо от типа анестезии, рекомендуется дозированное введение рассчитанной дозы препарата.

Применение раствора ропивакаина в концентрации выше 5 мг/мл, а также интратекальное применение ропивакаина у детей не исследовалось. Применение препарата у недоношенных детей не изучалось.

Раствор не содержит консервантов и предназначен только для однократного применения.

Контейнер должен быть визуально обследован перед использованием. Раствор должен использоваться только в случае, если он прозрачен, практически не содержит частиц и если контейнер не поврежден.

Любое количество раствора, оставшегося в контейнере после использования, должно быть уничтожено.

Ампула, содержащаяся в блистерной упаковке, имеет стерильную внешнюю поверхность.

Ампулы пригодны для использования со шприцами Луер Лок и Луер.

Побочное действие

Нежелательные реакции на ропивакаин аналогичны реакциям на другие местные анестетики амидного типа и при правильном использовании (отсутствие передозировки или внутрисосудистого введения) встречаются очень редко. Их следует отличать от физиологических эффектов, возникающих из-за блокады симпатических нервов на фоне эпидуральной анестезии, например, снижение артериального давления, брадикардия.

Со стороны центральной и периферической нервной системы возможны нейропатия и нарушение функции спинного мозга (синдром передней спинальной артерии, арахноидит, синдром «конского хвоста») обычно связаны с техникой проведения регионарной анестезии, а не с действием препарата.

Аллергические реакции (в наиболее тяжелом случае - анафилактический шок) встречаются редко.

Ропивакаин может вызывать острые системные токсические реакции при использовании высоких доз или при случайном внутрисосудистом введении препарата (см. раздел «Передозировка).

Сообщалось о различных побочных эффектах препарата, подавляющее большинство которых было связано не с воздействием используемого анестетика, а с техникой проведения регионарной анестезии.

Наиболее часто (>1%) отмечались следующие побочные эффекты, которые были расценены, как имеющие клиническое значение вне зависимости от того была ли установлена причинно-следственная связь с использованием анестетика: снижение артериального давления, тошнота, рвота, брадикардия, парестезия, повышение температуры тела, головная боль, задержка мочеиспускания, головокружение, озноб, повышение артериального давления, тахикардия, гипостезия, беспокойство.

Очень частые (>1/10)	Со стороны сердечно-сосудистой системы: гипотензия.Со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота.
Частые (>1/100)	Со стороны нервной системы: парестезия, головокружение, головная боль.Со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия, тахикардия, гипертензия.Со стороны желудочно-кишечного тракта: рвота.Со стороны мочеполовой системы: задержка мочеиспускания.Общие: боль в спине, озноб, повышение температуры тела.
Менее частые (>1/1000)	Со стороны нервной системы: беспокойство, симптомы токсичности со стороны центральной нервной системы (судороги, тонико-клонические судороги, онемение вокруг рта, онемение языка, гиперакузия, шум в ушах, нарушения зрения, дизартрия, мышечные подергивания, тремор, гипестезия).Со стороны сосудистой системы: синкопе.Со стороны дыхательной системы: одышка, затрудненное дыхание. Общие: гипотермия.
Редкие (<1/1000)	Со стороны сердечно-сосудистой системы: остановка сердца, сердечная аритмия, инфаркт миокарда.Общие: аллергические реакции, ангиоэдема, крапивница.

Дети

Наиболее распространенными описанными побочными явлениями у детей являются тошнота, рвота, зуд и задержка мочи. Побочные явления идентичны таковым у взрослых, за исключением гипотензии, которая встречается у детей часто и рвоты, которая встречается у детей очень часто.

Определение ранних признаков интоксикации анестетиком у детей может быть затруднено, так как они зачастую не могут их выразить вербально либо находятся под общей анестезией.