Эркетон : инструкция по применению

Прозрачный бесцветный или бледно-желтый раствор.

1 мл лекарственного средства содержит:
активное вещество: кеторолак трометамин - 30 мг;
вспомогательные вещества: динатрия эдетат, спирт этиловый 96 %, натрия хлорид, натрия гидроксид, хлористоводородная кислота или натрия гидроксид, вода для инъекций.

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства.
Код ATX: М01АВ15

Фармакодинамика
Кеторолак трометамин является нестероидным противовоспалительным средством, ко­торое обладает анальгетической, противовоспалительной и жаропонижающей активностью. Механизм действия связан с неселективным угнетением активности ферментов ЦОГ-1 и ЦОГ-2, главным образом в периферических тканях, следствием чего является торможение биосинтеза простагландинов - модуляторов болевой чувствительности, тер­морегуляции и воспаления.
Биологическая активность кеторолака трометамина связана с S-формой. Кеторолак трометамин не влияет на опиоидные рецепторы, не угнетает дыхание, не вызывает лекарственной зависимости, не обладает седативным и анксиолитическим действием. По силе анальгезирующего эффекта сопоставим с морфином, значительно превосходит другие не­стероидные противовоспалительные лекарственные средства.
Максимальный анальгетический эффект кеторолака троматамина достигается в течение 2-3 часов, длительность аналгезии составляет 4-6 часов. Анальгетическая доза кеторолака трометамина оказывает также противовоспалительное действие.
Фармакокинетика
Адсорбция при внутримышечном введении полная (100%) и быстрая. После внутримышечного введения 30 мг, С_mах - 1,74-3,1 мкг/мл, 60 мг-3,23-5,77 мкг/мл, ТС_max ^— 15-73 мин и 30-60 мин, соответственно. Связь с белками плазмы - 99%. Фармакокинетика кеторолака при однократном введении линейна.
Время достижения C_ss при парентеральном введении - 24 ч при назначении 4 раза в сутки (в дозе выше субтерапевтической) и составляет при внутримышечном введении 15 мг - 0,65-1,13 мкг/мл, 30 мг - 1,29 - 2,47 мкг/мл.
Объем распределения - 0,15 - 0,33 л/кг. У больных с почечной недостаточностью объем распределения препарата может увеличиваться в 2 раза, а объем распределения его R- энантиомера - на 20%.
Проникает в грудное молоко: при приеме матерью 10 мг кеторолака С_max В молоке достигается через 2 ч после приема первой дозы и составляет 7,3 нг/мл, через 2 ч после при­менения второй дозы кеторолака (при использовании препарата 4 раза в сутки) - 7,9 нг/л.
Более 50% введенной дозы метаболизируется в печени с образованием фармакологи­чески неактивных метаболитов. Кеторолак и его метаболиты выводятся в основном поч­ками (91,4%), остальная часть выводится с фекалиями. Примерно 60% дозы выводится в неизмененном виде с мочой, остальная часть в виде метаболитов (главными метаболитами являются глюкурониды - 30% и р-гидроксикеторолак - около 10%). 6% выводится через кишечник. Средний период полувыведения после парентерального введения разовой дозы 30 мг у взрослых пациентов составляет 5,3 часа (внутримышечное введение) или 5,1 часа (внутривенное введение) соответственно.
Фармакокинетика у особых групп пациентов
Фармакокинетика кеторолака у детей и взрослых отличается. Плазменный клиренс и объём распределения кеторолака уменьшается с возрастом и может быть от 2 до 3 раз выше у детей раннего возраста по сравнению с взрослыми. Существенные изменения в продолжительности периода полувыведения отсутствуют.
У пациентов пожилого возраста плазменный клиренс уменьшается по сравнению с молодыми. Выведение лекарственного средства задерживается. Период полувыведения составляет около 7 часов. Функция печени не оказывает влияния на Т_1/2. У пациентов с нарушением функции почек при концентрации креатинина в плазме 19-50 мг/л (168 - 442 мкмоль/л) T_1/2 - 10,3-10,8 ч, при более выраженной почечной недостаточности - более 13,6 ч. При печеночной недостаточности изменение фармакокинетики кеторолака незна­чительное.
Общий клиренс составляет при в/м введении 30 мг - 0,023 л/ч/кг (0,019 л/ч/кг у пожи­лых пациентов; у пациентов с почечной недостаточностью - 0,016 л/час/кг (в том числе у пациентов на почечном диализе); у пациентов с нарушениями функций печени - 0,029 л/час/кг.
Не выводится путем гемодиализа.

Острый сильный болевой синдром в послеоперационном периоде (в качестве альтерна­тивы опиоидам для лечения послеоперационной боли).

Обычный режим дозирования. Рекомендуемая разовая доза для взрослых 10-30 мг. Максимальная суточная доза 90 мг.
Дозировка должна быть скорректирована в зависимости от интенсивности боли. Риск и выраженность побочных эффектов могут быть уменьшены с помощью подбора наиболее низкой эффективной дозы и короткой продолжительности использования препарата.
Суточную дозу следует разделить на несколько разовых доз, до 4-х/день (каждые 6-8 часов). Максимальная рекомендованная доза не должна быть превышена. Парентеральное введение лекарственного средства предназначено для лечения острой и сильной боли и не должно применяться более 2 дней. Раствор следует вводить внутримышечно медленно в течение не менее 15 секунд.
Пои необходимости, лечение может быть продолжено кеторолаком в форме таблеток.
Возможно сочетание двух лекарственных форм с учетом максимальной суточной дозы 90 мг.
Особые группы пациентов
Пациенты пожилого возраста. Рекомендуется применять наименьшую, но эффектив­ную дозу, так как у пациентов пожилого возраста замедляется экскреция кеторолака. Максимальная суточная доза для пациентов пожилого возраста составляет 60 мг.
Нарушение функций почек. Рекомендуется следующий терапевтический режим:

У пациентов с концентрацией креатинина в сыворотке выше 5,0 мг/дл кеторолак не применяется.
Препарат не следует использовать в возрасте до 16 лет. Противопоказан при беременности, во время родов и в период лактации. Не рекомендуется применять в качестве сред­ства для премедикации, поддерживающей анестезии и обезболивания в акушерской прак­тике. Применение кеторолака, как препарата, угнетающего биосинтез простагландинов, может ухудшить фертильность и не рекомендуется женщинам, пытающимся забереме­неть.

Далее используются следующие обозначения частоты нежелательных реакций: очень часто (>1/10), часто (>1/100, <1/10), нечасто (>1/1000, <1/100), редко (>1/10 000 до <1/1000), очень редко (<1/10000).
Со стороны крови и лимфатической системы: часто - пурпура; нечасто - носовое кровотечение; редко - анемия, эозинофилия, лейкопения, тромбоцитопения, гематома, крово­течение из послеоперационной раны, новое или ректальное кровотечение, увеличение времени кровотечения.
Со стороны нервной системы: часто - головная боль, головокружение, сонливость; не­часто - аномальные мечты, аномальное мышление, тревога, сухость во рту, эйфория, чрезмерная жажда, трудности с концентрацией внимания, бессонница, боли в мышцах, нервозность, парестезии; редко - асептический менингит (лихорадка, сильная головная боль, судороги, ригидность мышц шеи и/или спины), гиперактивность (изменение настро­ения, беспокойство), галлюцинации, депрессия, психоз, обморочные состояния.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: нечасто - бледность, сердцебиение, повы­шение артериального давления; редко - брадикардия, гиперемия, гипотензия, боль в гру­ди.
Со стороны желудочно-кишечного тракта: часто - гастралгия, диарея; менее часто - стоматит, метеоризм, запор, рвота, ощущение переполнения желудка; редко - снижение аппетита, тошнота, эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (в т.ч. с перфорацией и/или кровотечением - боль в животе, спазм или жжение в эпигастральной области, кровь в кале или мелена, рвота с кровью или по типу «кофейной гущи», тошнота, изжога и др.), острый панкреатит, эзофагит.
Со стороны печени и желчевыводящих путей: редко: нарушение функций печени, печеночная недостаточность, холестатическая желтуха, гепатит, гепато-мегалия.
Со стороны почек и мочевыводящих путей: редко - острая почечная недостаточность, боль в пояснице, гематурия, гемолитикоуремический синдром (гемолитическая анемия, почечная недостаточность, тромбоцитопения, пурпура), учащение мочеиспускания, по­вышение или снижение объема мочи, нефрит, отеки почечного генеза, гиперкалиемия, гипонатриемия, интерстициальный нефрит, нефротический синдром, повышенный уровень мочевины и уровни креатинина.
Со стороны репродуктивной системы: очень редко - бесплодие.
Общие расстройства и реакции в месте применения: часто - отек, жжение и боль в ме­сте введения; нечасто - астения, увеличение веса; очень редко - гипотония, отек гортани, отек Квинке.
Со стороны кожных покровов: менее часто - кожная сыпь (включая макулопапулезную сыпь), пурпура; редко - эксфолиативный дерматит (лихорадка с ознобом или без, гиперемия, уплотнение или шелушение кожи, увеличение и/или болезненность небных миндалин), крапивница, злокачественная экссудативная эритема (синдром Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла).
Со стороны органов чувств: редко - снижение слуха, звон в ушах, нарушение зрения (в т.ч. нечеткость зрительного восприятия).
Аллергические реакции: редко - анафилаксия или анафилактоидные реакции (изменение цвета кожи лица, кожная сыпь, крапивница, зуд кожи, тахипноэ или диспноэ, отеки век, периорбитальный отек, одышка, затрудненное дыхание, тяжесть в грудной клетке, сви­стящее дыхание).
Со стороны дыхательной системы: редко — бронхоспазм или диспноэ, ринит, отек легких, отек гортани (одышка, затруднение дыхания).
Из постмаркетинговых сообщений в отношении применения кеторолака: со стороны нервной системы: изменения вкуса; со стороны сердца: хроническая сердечная недоста­точность; со стороны желудочно-кишечного тракта: обострение колита или болезни Кро­на.
Прочие: часто - отеки (лица, голеней, лодыжек, пальцев, ступней, повышение массы те­ла); менее часто - повышенное потоотделение, редко - отек языка, лихорадка.
При появлении перечисленных побочных реакций или реакции, не указанной в инструкции по медицинскому применению, необходимо обратиться к врачу.
Важно сообщать о подозреваемых реакциях после регистрации лекарственного препа­рата с целью обеспечения непрерывного мониторинга соотношения «польза-риск» лекарственного препарата. Медицинским работникам рекомендуется сообщать о любых подо­зреваемых нежелательных реакциях лекарственного препарата через национальные си­стемы сообщения о нежелательных реакциях государств - членов Евразийского экономи­ческого союза. В Республике Беларусь рекомендуется сообщать о нежелательных реакци­ях в информационную базу данных по нежелательным реакциям на лекарственные препа­раты, включая сообщения о неэффективности лекарственных препаратов (УП «Центр экс­пертиз и испытаний в здравоохранении» Министерства здравоохранения Республики Бе­ларусь», http:www.rceth.by)».

Кеторолак в значительной степени связывается с белками плазмы крови (в среднем на 99,2%). Кеторолак трометамин не изменяет фармакокинетику других средств через индукцию или ингибирование ферментов.
Антикоагулянты
Кеторолак трометамин следует осторожно назначать вместе с антикоагулянтами, поскольку одновременный прием может усиливать антикоагуляционный эффект. Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства могут усиливать действие антико­агулянтов, таких как варфарин. Кеторолак ингибирует агрегацию тромбоцитов, уменьша­ет концентрацию тромбоксана и продлевает время кровотечения. В отличие от длительно­го действия аспирина, функция тромбоцитов нормализуется после отмены кеторолака в течение 24-48 часов.
Существует повышенный риск желудочно-кишечных кровотечений, когда с нестероидными противовоспалительными препаратами сочетаются ингибиторы агрегации тромбо­цитов и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
Варфарин, дигоксин, салицилаты и гепарин
После предшествующего применения кеторолака и последующего дополнительного введения одной дозы 25 мг варфарина не было значительных изменений в фармакокинетике или фармакодинамике энантиомеров варфарина в организме человека.
Одновременное применение гепарина в комбинации с кеторолаком не оказывало влия­ния на время кровотечения или время свертывания крови.
Кеторолака трометамин незначительно уменьшал связывание варфарина с белками плазмы крови in vitro и не менял связывания дигоксина с белками плазмы крови. Исследования in vitro .указывают, что при терапевтических концентрациях салицилатов (300 мкг/мл) связывание кеторолака уменьшалось примерно с 99,2% до 97,5%, что указывало на потенциальное двукратное увеличение уровней несвязанного кеторолака в плазме кро­ви. Терапевтические концентрации дигоксина, варфарина, ибупрофена, напроксена, пироксикама, ацетаминофена, фенитоина и толбутамида не изменяют связывание кеторолака трометамина с белками плазмы крови.
Сердечные гликозиды
НПВС могут ухудшать сердечную недостаточность, уменьшать скорость клубочковой фильтрации и повышать плазменные уровни сердечных гликозидов при одновременном применении с последними.
Пентоксифиллин
Одновременное применение кеторолака трометамина и пентоксифиллина повышает риск появления кровотечения.
Ацетилсалициловая кислота
При применении с ацетилсалициловой кислотой связывание кеторолака с белками плазмы крови уменьшается, хотя клиренс свободного кеторолака не меняется. Клиниче­ское значение этого вида взаимодействия неизвестно, хотя, как и при применении других НПВС, не рекомендуется одновременно назначать кеторолак трометамин и ацетилсалици­ловую кислоту из-за потенциального повышения частоты возникновения побочных явле­ний.
Лекарственные средства, блокирующие канальцевую секрецию, снижают клиренс кеторолака и повышают его концентрацию в плазме.
Пробенецид
Одновременное применение пробенецида и кеторолака трометамина вызывает уменьшение клиренса кеторолака и впоследствии увеличение его концентрации в плазме и пе­риода полувыведения. Кеторолак уменьшает реакцию диуреза на фуросемид у лиц с нормоволемией примерно на 20%. Совместное применение кеторолака трометамина с инги­биторами АПФ повышает риск почечной недостаточности. Одновременное применение кеторолака трометамина и пробенецида противопоказано.
Литий, метотрексат
Опыт применения других ингибиторов синтеза простагландинов включает возможность ингибирования почечного клиренса лития и метотрексата. При одновременном применении НПВС и препаратов лития и метотрексата за пациентами следует наблюдать, отслеживая признаки токсичности.
Диуретики и антигипертензивные средства
Нестероидные противовоспалительные препараты могут уменьшать эффект диуретиков и антигипертензивных средств. У отдельных пациентов с нарушенной функцией по­чек (например, у обезвоженных пациентов или пожилых людей) может быть увеличен риск острой почечной недостаточности (обычно обратимой), когда ингибиторы АПФ и/или антагонисты рецептора ангиотензина II применяются совместно с нестероидными противовоспалительными препаратами. Поэтому такое сочетание следует применять с осторожностью, особенно в пожилом возрасте. Пациенты должны получать адекватно скорректированные дозы. После начала комбинированной терапии, а затем периодически следует проводить контроль функций почек.
Кеторолак трометамин и другие НПВС ослабляют гипотензивное действие β-блокаторов.
Морфин
Имеются данные нескольких клинических испытаний об одновременном применении кеторолака трометамина с морфином у послеоперационных пациентов без признаков отрицательных взаимодействий.
Противосудороэюные средства
Сообщалось о единичных случаях возникновения судорог при одновременном применении кеторолака трометамина и противосудорожных средств (фенитоина, карбамазепи­на).
Психотропные средства
При одновременном применении кеторолака и психотропных средств (флуоксетина, тиотексена, алпразолама) сообщалось о возникновении галлюцинаций.
Мифепристон
После применения мифепристона в течение 8-12 дней не следует применять НПВС, по­скольку они могут ослаблять эффекты мифепристона.
Кортикостероиды
Как и при применении всех НПВС, с осторожностью следует одновременно назначать кортикостероиды из-за повышенного риска возникновения желудочно-кишечного кровотечения.
Хинолины
Пациенты, которые принимают хинолины, могут иметь повышенный риск возникновения судорог.
Зидовудин
Одновременное применение НПВС с зидовудином приводит к повышению риска гематологической токсичности. Имеются доказательства повышенного риска гемартроза и ге­матомы у ВИЧ-инфицированных, страдающих гемофилией, которые лечатся одновременно зидовудином и ибупрофеном.
Циклоспорин, такролимус
Как и все НПВС, циклоспорин с осторожностью вводят совместно с кеторолаком в связи с повышенным риском нефротоксичности.
Существует возможный риск нефротоксичности при совместном применении НПВС и такролимуса.
Несовместимость
Эркетон раствор для инъекций не следует смешивать в небольших объемах (например, в нитриле) с морфина сульфатом, гидрохлоридом меперидина, прометазина гидрохлори­дом или гидроксизина гидрохлоридом. Это вызывает осаждение кеторолака из раствора.
Эркетон раствор для инъекций совместим с физиологческим раствором, 5% раствором глюкозы, раствором Рингера, раствором лактата Рингера и с раствором поазмалита.

• Гиперчувствительность к активному веществу или любому из вспомогательных веществ.
• Бронхоспазм, крапивница или аллергические симптомы после приема аспирина или других НПВС в анамнезе.
• Беременность, роды и период лактации.
• Острая или в анамнезе язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки, желудочно- кишечное кровотечение или перфорация.
• Воспалительные заболевания кишечника (например, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит).
• Тяжелая печеночная недостаточность (цирроз печени и асцит).
• Умеренные и тяжелые нарушения функций почек и гиповолемия или обезвоживание.
• Тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин).
• Тяжелая сердечная недостаточность (III-IV степени). Лечение послеоперационной боли после аортокоронарного шунтирования (или использования аппарата искусствен­ного кровообращения).
• Высокий риск послеоперационного кровотечения (например, после тонзиллэктомии) или нарушения гемостаза, кроветворения, церебрососудистые кровоизлияния.
• Совместное применение с препаратами лития, пентоксифиллином, пробенецидом или большими дозами антикоагулянтов.
• Совместное применение с аспирином или другими нестероидными противовоспалительными средствами.,
• Кеторолак противопоказан для профилактического обезболивания до операции, так как он тормозит агрегацию тромбоцитов, и во время операции повышается риск кровотечений.
• Нейроаксиальное (эпидуральное или интратекальное) введение инъекционного раствора из-за содержания алкоголя.
• Детский возраст до 16 лет (не установлена безопасность и эффективность).

Симптомы (при однократном введении): боль в животе, тошнота, рвота, эрозивно-язвенное поражение желудочно-кишечного тракта, нарушение функции почек, метаболи­ческий ацидоз.
Редко после приема нестероидных противовоспалительных средств могут наблюдаться желудочно-кишечные кровотечения, повышение артериального давления, острая почечная недостаточность, гиповентиляция, кома и анафилактоидные реакции.
Лечение: симптоматическое (поддержание жизненна
Диализ малоэффективен.

Лекарственное средство Эркетон содержит небольшое количество этанола (алкоголь), 96 мг в 1 мл, и содержит небольшое количество натрия - около 2 мг в 1 мл.
Общие предупреждения по применению системных нестероидных противовоспалительных препаратов.
Во время лечения нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) могут наблюдаться желудочно-кишечные язвы, кровотечение или перфорация. Чтобы умень­шить риск этих побочных реакций, необходимо подбирать наименьшую эффективную до­зу и вводить ее в течение самого короткого периода лечения.
Пожилые и ослабленные пациенты особенно подвержены таким осложнениям, воспри­имчивость возрастает с увеличением дозы и длительности лечения.
Для некоторых НПВС имеется повышенный риск тромботических сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений. Учитывая повышенный риск этих осложнений, кеторолак следует использовать только после тщательной оценки пользы и риска у пациентов с установленной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, заболеваниями периферических артерий, или у пациентов с факторами риска (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение). Кроме того, из-за этого риска должна применяться самая малая эффективная доза в течение самого коротко­го периода лечения.
Почечные эффекты НПВС включают задержку жидкости с отеком и/или артериальной гипертензией. У пациентов с нарушениями функции сердца и другими состояниями, которые предрасполагают к задержке жидкости, кеторолак следует использовать с осторожно­стью. Следует соблюдать осторожность при введении кеторолака и пациентам, принимающим диуретики или ингибиторы АПФ, а также при повышенном риске гиповолемии.
Влияние на почки. Как и в случае с другими препаратами, которые ингибируют биосин­тез простагландинов, при введении кеторолака наблюдалось увеличение концентрации мочевины и креатинина в крови.
Из-за того, что кеторолак выводится почти исключительно почками, пациенты с нару­шениями функций почек должны получать данный препарат только если ожидаемые вы­годы перевешивают риски значительных неблагоприятных последствий для функций по­чек. Доза должна быть минимизирована. Лечение следует проводить под контролем функции почек в динамике. Пациенты с гиповолемией из-за потери крови или тяжелой дегидратации могут зависеть от почечного синтеза простагландинов, чтобы поддерживать почечную перфузию и, следовательно, скорость клубочковой фильтрации. Ингибиторы синтеза простагландинов, такие как кеторолак, могут уменьшить почечный кровоток в этих условиях. До восстановления нормального объема циркулирующей жидкости реко­мендуется строгий контроль диуреза, концентрации в сыворотке мочевины и креатинина.
Как в случае с другими препаратами, которые ингибируют биосинтез простагландинов, при использовании кеторолака трометамина могут возникать следующие изменения в почках: гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, папиллярный некроз, нефротиче­ский синдром, острая почечная недостаточность и др.
Гематологические побочные эффекты. Кеторолак ингибирует агрегацию тромбоцитов и может увеличить время кровотечения без нарушения функции тромбоцитов, удлинить протромбиновое время или частичное тромбопластиновое время.
Ингибирование агрегации тромбоцитов является обратимым после прекращения применения кеторолака. Пациенты с нарушениями свертываемости или те, которые получали препараты, влияющие на гемостаз, должны находиться под тщательным наблюдением при использовании кеторолака трометамина. Следует соблюдать осторожность при примене­нии кеторолака трометамина в нейрохирургии, где увеличение времени кровотечения мо­жет вызвать серьезные осложнения.
Влияние на печень и системные реакции. Если возникают явные симптомы заболевания печени или системных побочных эффектов (эозинофилия, сыпь на большой поверхности тела и т. д.), лечение кеторолаком трометамином следует прервать.
Комбинация с другими НПВС. Совместного применения вместе с другими нестероидными противовоспалительными препаратами следует избегать из-за усиления возможных побочных эффектов.

Рекомендуется избегать выполнения работ, требующих повышенного внимания и быстрой реакции (вождение автотранспорта, работа с механизмами и пр.).

Хранить в защищенном от света месте при температуре не выше 25°С.
Хранить в недоступном для детей месте!
Срок годности 3 года. Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.

По рецепту врача.

1 мл лекарственного средства в ампулах 2 мл из светозащитного стекла. 5 ампул поме­щают в разделитель из пленки поливинилхлоридной.
1 разделитель вместе с инструкцией по медицинскому применению помещают в пачку картонную.

Информация о производителе
Иностранное производственно-торговое унитарное предприятие «Реб-Фарма», 223216, Республика Беларусь, Минская обл., Червенский р-н, г.п. Смиловичи, ул. Садовая, 1, тел./факс: (+375) 17 240 26 35, e-mail: rebpharma@rebpharma.by.

• Эркетон