Графалон : инструкция по применению

Раствор от прозрачного до слабо опалесцирующего, от бесцветного до бледно-желтого цвета, без запаха.

В каждом флаконе содержится: античеловеческий Т-лимфоцитарный иммуноглобулин кролика - 20 мг/мл; натрия дигидрофосфат дигидрат, фосфорная кислота, вода для инъекций.

Селективные иммунодепрессанты. Код ATX: L04AA04.

Фармакологическое действие

Фармакодинамика

Графалон является поликлональным античеловеческим Т-лимфоцитарным иммуноглобулином, получаемым из сыворотки кроликов, иммунизированных клетками Jurkat, лимфобластной клеточной линии. Экспрессия маркеров Т-клеток на клетках Jurkat согласуется с эффектами Графалона на лимфоциты. Было обнаружено, что Графалон содержит антитела к дополнительным поверхностным антигенам клеток Jurkat.

Анализ субпопуляций лимфоцитов у пациентов, получавших Графалон, показал снижение субпопуляций лимфоцитов, несущих поверхностные белки, которые экспрессируются клеточной линией Jurkat. Графалон является цитотоксическим по отношению к лимфоцитам человека. Данные показывают, что активированные лимфоциты более восприимчивы к его воздействию.

Графалон не активировал Т-клетки (через CD3) и лимфоциты, но ингибировал активацию Тклеток посредством антитела CD3.

Графалон уменьшал миграцию клеток меланомы человека путем связывания с адгезивными молекулами.

Антиадгезивными свойствами (анти-LFA-l и анти-ICAM-l активность) можно объяснить, почему добавление Графалона уменьшает васкулярное сопротивление сосудов почки и сокращает удержание лимфоцитов в почке, когда почки свиньи перфузируются лимфоцитами человека, инкубированными с Графалоном или без него.

Графалон увеличивает выживаемость трансплантата кожи у макак-резус. Иммуносупрессия была очевидной на этой модели, и наблюдались лейкопения и лимфопения. У макак-крабоедов Графалон оказывал благотворное действие на ишемическое/реперфузионное повреждение путем ингибирования адгезии лимфоцитов и нейтрофилов.

У пациентов с трансплантатом почки при стандартной терапии Графалоном число лейкоцитов и тромбоцитов снижалось, но возвращалось к нормальному уровню в течение 10 дней после трансплантации. Также значительно сокращалось количество лимфоцитов и субпопуляций лимфоцитов. Наблюдалось снижение числа CD2, CD3, CD4 и CD8. Возвращение к уровню в пределах диапазона нормы наблюдалось для CD8, но не для CD2, CD3 и CD4 в первые 20 дней после операции.

Действие стандартной терапии Графалона на субпопуляции лимфоцитов и стойкое изменение соотношения CD4/CD8 до 66 месяцев отмечалось у пациентов после трансплантации почки.

После разовой высокой дозы Графалона 9 мг/кг, TNF-альфа и IL-10 повышались, тогда как IL12p40 немного снижался, и IL-12p70 не стимулировался.

Результаты исследования трансплантации стволовых клеток с совместимыми донорскими трансплантатами с двухлетним последующим наблюдением показали, что частота острой реакции "трансплантат против хозяина" (aGVHD), хронической реакции "трансплантат против хозяина" (cGVHD) и смертности от GVHD была снижена у пациентов, получающих Графалон помимо стандартной профилактики GVHD.

В неклинических токсикологических исследованиях Графалон изучался в исследованиях разовой дозы на кроликах, макаках-крабоедах и макаках-резус, а также в исследованиях многократной дозы на макаках-резус. Графалон хорошо переносился. Некоторые из наблюдаемых эффектов связаны со специфической фармакодинамической активностью Графалона, которая приводит к иммуносупресии и выраженным снижениям количества лимфоцитов, в частности Т-лимфоцитов. При высоких дозах (250-300 мг/кг) наблюдались анафилактические реакции у макак-резус. Сопутствующее введение преднизолона уменьшало токсичность Графалона. Не наблюдалось случаев сыворотной болезни и имелось выраженное улучшение клинических признаков по сравнению с одним Графалоном.

Не наблюдалось действия на ЦНС, сердечно-сосудистую или дыхательную систему в фармакологическом исследовании безопасности на кошках.

Не наблюдалось генотоксического действия, местного раздражения и антител к клубочковой базальной мембране. Исследования канцерогенности и токсичности для репродукции не проводились.

Педиатрическая популяция

Было опубликовано множество отчетов относительно применения Графалона у детей. Эти отчеты отражают обширный клинический опыт применения данного препарата в педиатрической популяции и позволяют сделать вывод, что профили безопасности и эффективности у педиатрических пациентов принципиально не отличаются от таковых у взрослых.

Однако не имеется явного консенсуса относительно дозировки для педиатрической популяции. Как и у взрослых, дозировка в педиатрической популяции зависит от показания, режима лечения и комбинирования с другими иммуносупрессивными препаратами. Эти факторы должны учитываться врачом при принятии решения о приемлемой дозировке у педиатрических пациентов. Фармакокинетика

Графалон вводится внутривенно, поэтому его биодоступность составляет 100%. Графалон подвергается белковому метаболизму, как и другие белки организма.

Период полувыведения Графалона составляет приблизительно 14 дней (в случае дозировки 4 мг/кг/сутки в течение 7 дней) и колеблется от 4 до 45 дней в зависимости от дозы и продолжительности терапии.

Изучение литературных источников показало, что специфические антитела к Т-клеткам выводились быстрее, чем общий кроличий IgG.

Фармакокинетические данные были получены из токсикокинетических разделов токсикологических исследований. Графалон быстро абсорбируется и медленно выводится. Системное воздействие было пропорциональным на всех уровнях дозы, увеличиваясь при многократном введении, без половых различий. Не наблюдалось лекарственного взаимодействия с преднизолоном.

Графалон показан в сочетании с другими иммуносупрессорными лекарственными средствами для подавления иммунокомпетентных клеток, которые являются причиной острого отторжения, реакции "трансплантат против хозяина". Он обычно назначается по следующим показаниям:

Профилактика острой реакции отторжения трансплантата у пациентов, получающих аллогенные трансплантаты паренхиматозных органов

Графалон показан в сочетании с другими иммуносупрессорными лекарственными средствами (например, глюкокортикостероидами, антагонистами пурина, ингибиторами кальциневрина или ингибиторами mTOR) для усиления иммуносупрессии после аллогенной трансплантации паренхиматозных органов.

Лечение острого кортикостероидрезистентного отторжения после аллогенной трансплантации паренхиматозных органов

Графалон показан для лечения эпизодов острого кортикостероидного отторжения после трансплантации паренхиматозных органов, если терапевтический эффект лечения метилпреднизолоном оказался неудовлетворительным.

Профилактика реакции "трансплантат против хозяина" (GVHD) у взрослых после аллогенной трансплантации стволовых клеток (SCT)

Графалон показан для профилактики реакции "трансплантат против хозяина" (GVHD) у взрослых с гематологическими злокачественными новообразованиями после трансплантации стволовых клеток от соответствующих неродственных доноров в комбинации со стандартной профилактикой циклоспорином А/метотрексатом.

Лечение умеренной или тяжелой апластической анемии в сочетании с другими иммунодепрессантами (например, метилпреднизолон или ингибиторы кальциневрина)

Графалон назначается только врачами, имеющими опыт применения иммунодепрессивных терапий. Графалон вводится под пристальным наблюдением медицинского персонала.

Доза Графалона определяется показаниями к его применению. Рекомендации по дозе основаны на массе тела.

Профилактика острой реакции отторжения трансплантата у пациентов, получающих аллогенные трансплантаты паренхиматозных органов

Диапазон рекомендованных доз Графалона составляет от 2 до 5 мг/кг/сутки. Наиболее часто используются дозы в диапазоне 3-4 мг/кг/сутки. Лечение начинается в день трансплантации до операции, во время операции или после операции. В зависимости от состояния пациента, выбранной суточной дозы и сопутствующего иммуносупрессорного режима, рекомендуемая продолжительность терапии составляет от 5 до 14 дней.

Лечение острого кортикостероидрезистентного отторжения после аллогенной трансплантации паренхиматозных органов

Диапазон рекомендованных доз Графалона составляет от 3 до 5 мг/кг/сутки. Наиболее часто используются дозы в диапазоне 3-4 мг/кг/сутки. Продолжительность терапии зависит от состояния пересаженного органа и клинического ответа и обычно составляет от 5 до 14 дней.

Профилактика реакции "трансплантат против хозяина" (GVHD) у взрослых после аллогенной трансплантации стволовых клеток (SCT)

Для трансплантации стволовых клеток рекомендуемая доза Графалона составляет 20 мг/кг/сутки, обычно начиная со дня -3 до дня -1 до SCT.

Лечение тяжелой или умеренной апластической анемии

Рекомендуемая доза Графалона 5 мг/кг/сутки в течение 5 дней.

Педиатрическая популяция

Доступные в настоящее время данные описаны в разделах «Побочное действие» и «Фармакодинамика», однако рекомендации по дозированию не могут быть даны. Доступная информация указывает на то, что педиатрическим пациентам не требуется коррекция дозы, предназначенной для взрослых.

Способ введения

Графалон является гипотоническим концентратом для приготовления раствора для инфузии с pH 3,7 ± 0,3 и не предназначен для прямого введения. Его требуется разводить в растворе натрия хлорида 9 мг/мл (0,9%) перед внутривенным введением пациенту. Для поддержания необходимого уровня осмоляльности рекомендуется отношение разведения 1:7 (на 1 мл Графалона следует добавить 6 мл раствора хлорида натрия). Более высокие отношения разведения и, соответственно, более высокие уровни pH, могут привести к образованию частиц.

Запрещается использовать растворы, содержащие видимые частицы. Стандартное время инфузии составляет 4 часа при трансплантации органа, а при трансплантации стволовых клеток рекомендуется инфузия в течение 4-12 часов. В случае введения во время операции обычно время инфузии составляет от 0,5 до 2 часов.

Во время введения следует вести пристальный мониторинг пациента на симптомы гиперчувствительности или анафилаксии. Первая доза Графалона вводится при пониженной скорости инфузии первые полчаса. Если отсутствуют симптомы непереносимости, скорость инфузии может быть увеличена. В случае анафилактической или анафилактоидной реакции, ответственный врач должен быть готов быстро отреагировать на это явлений и провести соответствующее лечение.

Для инфузии можно использовать не центральный венозный катет в периферическую вену с большим кровотоком. Перед инфузией рекомендуется введение метилпреднизолона и (или) антигистаминов для увеличения системной и местной переносимости. Следует соблюдать обычный гигиенический уход за местом инфузии, снижение скорости инфузии и (или) изменение точки венозного доступа.

Гепарин натрия нельзя добавлять в инфузионный раствор Графалона или вводить тем же путем. Нельзя смешивать Графалон с глюкозой, кровью, производными крови, растворами, содержащими липиды.

Графалон является иммуноглобулином с иммуносупрессорными свойствами. В число хорошо известных нежелательных явлений связанных с этим классом препаратов входят симптомы, связанные с высвобождением цитокинов, реакции гиперчувствительности, такие как анафилаксия и другие аллергические явления, повышенная восприимчивость к инфекциям и возникновение злокачественных опухолей.

Характер и частота нежелательных реакций, описанных в данном разделе, анализируется в интегрированном анализе безопасности на основе 6 клинических исследований, в которые вошло 242 пациента по показанию профилактики отторжения трансплантатов почки (136 пациентов) и подготовительной терапии перед аллогенной трансплантацией стволовых клеток (106 пациентов). 94% из проанализированных пациентов испытали по крайней мере одну нежелательную реакцию. Характер отмечаемых нежелательных реакций отчасти отражает распространенные осложнения, обычно возникающие после соответствующих процедур, трансплантации почек (инфекция мочевыводящих путей, почечная недостаточность) и аллогенной трансплантации стволовых клеток (панцитопения, воспаление слизистой).

В таблице ниже перечислены нежелательные реакции, отмечаемые при приеме Графалона, по частоте и принадлежности к системно-органным классам. Распределение по частоте реализуется по следующим критериям:

Очень частые (≥ 1/10), частые (от ≥ 1/100 до < 1/10), нечастые (от ≥ 1/1000 до < 1/100).

В каждой группе частоты нежелательные явления представлены в порядке снижения серьезности.

Нежелательные реакции при применении Графалона

*серьезная реакция

** серьезная реакция, в единичных случаях со смертельным исходом

Нежелательные реакции, представляющие особый интерес

Симптомы, связанные с высвобождением цитокинов

Эти реакции возникают вследствие высвобождения цитокинов и включают лихорадку, озноб, головную боль, тошноту, рвоту, тахикардию и циркуляторные изменения. Эти реакции могут быть объединены в нозологическую единицу синдрома высвобождения цитокинов. Они часто наблюдаются во время или после введения Графалона. Симптомы обычно хорошо поддаются коррекции. Можно использовать профилактическую медикаментозную терапию для облегчения этих симптомов.

Реакции гиперчувствительности

Такие реакции как приливы, сыпь, эритема, отек, диспноэ с бронхоспазмом или без него и кашель часто наблюдаются во время введения и после него. Эти реакции обычно хорошо поддаются лечению. Профилактический прием подходящих лекарственных средств может облегчить эти симптомы. Возникновение анафилаксии / анафилактического шока требует немедленного прерывания инфузии.

Сывороточная болезнь, наблюдаемая в случае, если Графалон вводится в течение длительного времени и в более низкой дозе, редко является тяжелой и обычно хорошо отвечает на симптоматическую терапию.

Гематологические изменения

Преходящие изменения числа тромбоцитов и лейкоцитов, регистрируемые как тромбоцитопения и лейкопения, часто наблюдаются после введения Графалона. Анемия часто наблюдается после введения Графалона.

Инфекции

Пациенты, проходящие иммуносупрессорную терапию, обладают повышенной восприимчивостью к инфекциям. В первый год после трансплантации паренхиматозных органов у большинства пациентов, получавших Графалон, развиваются инфекции бактериального, вирусного или грибкового генеза. Инфекция мочевыводящих путей является очень распространенной бактериальной инфекцией; очень часто вирусные инфекции вызываются цитомегаловирусом. Часто наблюдаемые инфекции включают бактериальный сепсис, бактериальную пневмонию, пиелонефрит, герпетические вирусные инфекции и кандидоз ротовой полости. Инфекции вирусом Эпштейна-Барр, цитомегаловирусная пневмония и цитомегаловирусный гастроэнтерит являются нечастыми вирусными инфекциями. Системный кандидоз является нечастой грибковой инфекцией. Большинство инфекций обычно хорошо поддается терапии. Поступали отдельные сообщения об угрожающих жизни и даже смертельных инфекциях. Соответствующий мониторинг и профилактическая терапия могут сократить частоту инфекций.

Злокачественные новообразования

Частота злокачественных новообразований, возникающих после терапии Графалоном, обычно встречается редко в исследованиях и публикациях, и сравнима с частотой, наблюдаемой при применении других иммуносупрессоров. Посттрансплантационное лимфопролиферативное нарушение отмечалось исключительно у пациентов, прошедших трансплантацию аллогенных стволовых клеток (1,7%).

Другие клинически важные реакции

Сообщалось о редких случаях (менее 1 на каждые 1000 пациентов) гемолиза в связи с введением Графалона, в отдельных случаях оказавшихся фатальными.

Педиатрическая популяция

Доступные в настоящее время данные ограничены. Доступная информация указывает на то, что профиль безопасности Графалона у педиатрических пациентов принципиально не отличается от профиля безопасности у взрослых.

Гиперчувствительность к активной субстанции или вспомогательным веществам.

Бактериальная, вирусная, грибковая или паразитическая инфекция, не контролируемая в достаточной степени терапевтически.

Графалон противопоказан пациентам, переносящим пересадку паренхиматозных органов, страдающих тяжелой тромбоцитопенией, т.е. менее 50000 тромбоцитов/мкл.

Графалон противопоказан пациентам со злокачественными опухолями, за исключением тех случаев, когда трансплантация стволовых клеток производится как часть лечения.

Применение во время беременности и в период лактации

Отсутствуют доклинические и клинические данные о применении у беременных или кормящих женщин. Потенциальный риск для плода неизвестен. Следует соблюдать осторожность при назначении беременным женщинам. Иммуноглобулин человека может проходить через плацентарный барьер и проникать в грудное молоко. Соответственно, решение о лечении беременной женщины или женщины, кормящей грудью, принимается лечащим врачом и основывается на оценке пользы и риска.

Введение Графалона пациентам производится в стационаре, имеющем соответствующее лабораторное оборудование и персонал для оказания неотложной помощи, если потребуется. Введение Графалона проводится под пристальным наблюдением медицинского персонала.

Реакции гиперчувствительности

Сообщалось о реакциях гиперчувствительности при введении Графалона. Перед первым введением Графалона рекомендуется установить, имеются ли в анамнезе пациента аллергические реакции, в частности на белки кролика. В случае повторного воздействия в форме повторной терапии Графалоном или терапии препаратами иммуноглобулина кролика других производителей, риск формирования анафилактической реакции возрастает вследствие возможной сенсибилизации во время предыдущей терапии.

Тяжелая тромбоцитопения

Лечение Графалоном должно быть прервано или прекращено у пациентов, переносящих трансплантацию паренхиматозных органов, у которых развивается тяжелая тромбоцитопения (т.е. менее 50000 тромбоцитов/мкл), так как Графалон может усиливать тромбоцитопению и тем самым увеличивать риск кровотечения. Медицинский персонал должен быть готов к оказанию соответствующей экстренной помощи.

Болезни печени

Следует соблюдать особую осторожность при введении Графалона пациентам с болезнями печени. Существующие нарушения свертываемости могут усугубляться. Рекомендуется тщательный мониторинг тромбоцитов и параметров свертывания.

Сердечно-сосудистые заболевания

Следует соблюдать особую осторожность при введении Графалона пациентам с сердечнососудистыми заболеваниями или с подозрением на них. Для пациентов с гипотензией или сердечной декомпенсацией с ортостатическими симптомами (например, потеря сознания, слабость, рвота, тошнота), следует рассмотреть возможность замедления/прерывания инфузии.

Инфекции

Иммунодепрессивная терапия повышает риск инфекций в целом. У пациентов, получающих Графалон, повышен риск возникновения бактериальных, вирусных, грибковых и (или) паразитических инфекций. Показан адекватный мониторинг и терапевтические меры. Пациентам, получающим трансплантацию стволовых клеток, рекомендован мониторинг статуса цитомегаловируса и вируса Эпштейна-Барр, и надлежащая упреждающая терапия.

Вакцинация

Необходимо предупредить пациентов, что во время лечения Графалоном вакцинация неживыми вакцинами может быть менее эффективной. Для пациентов с иммунодепрессией введение живой аттенуированой вакцины противопоказано.

Предупреждение о трансмиссивных агентах

Стандартные меры по предотвращению инфекций, происходящих от применения лекарственных средств, приготовленных с использованием человеческих компонентов, включают отбор доноров, скрининг индивидуального донорского материала на специфические маркеры инфекции и включение эффективных производственных этапов для инактивации / удаления вирусов. Несмотря на это, при введении лекарственных средств, приготовленных с использованием компонентов человека, возможность передачи инфекционных агентов нельзя полностью исключать. Это также применимо к неизвестным или появляющимся вирусам и другим патогенам.

Меры, принятые для Графалона, считаются эффективными в отношении оболочечных вирусов, таких как вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), вирус гепатита В (HBV) и вирус гепатита С (HCV), а также необолочечных вирусов гепатита А и парвовируса В19.

В случае передозировки рекомендуется немедленная антибиотиковая, противогрибковая и противовирусная терапия широкого спектра действия. Терапия Графалоном должна быть прекращена и все сопутствующие иммуносупрессорные терапии должны быть скорректированы в соответствии с гемограммой (особенно следует учитывать уровень лейкоцитов и лимфоцитов). Следует тщательно контролировать количество тромбоцитов и начать заместительную терапию, если потребуется.

Исследования взаимодействия не проводились.

Иммуносупрессорные лекарственные средства

В дополнение к Графалону рутинно назначаются другие сопутствующие иммуносупрессорные лекарственные средства. Не наблюдалось прямого взаимодействия между Графалоном и кортикостероидами, антагонистами пурина, ингибиторами кальциневрина или ингибиторами mTOR. Однако сопутствующее введение этих лекарственных средств может увеличивать риск инфекций, тромбоцитопении и анемии. Таким образом, требуется тщательный мониторинг пациентов, получающих комбинационные иммунодепрессивные терапии, и рекомендуется адекватное изменение схемы лечения.

Вакцинация

Для пациентов с иммунодепрессией введение живой аттенуированной вакцины противопоказано. Образование антител на другие вакцины может быть снижено.

Хранить в защищенном от света месте при температуре от 2°С до 8°С. Не замораживать.

2 года.

Для готового к использованию разведенного раствора была продемонстрирована химическая и физическая стабильность в течение 24 часов при комнатной температуре. Однако с микробиологической точки зрения разбавленный раствор следует использовать немедленно. В противном случае ответственность за время и условия хранения приготовленного раствора до момента его использования несет пользователь.

5 мл или 10 мл концентрата во флаконе из бесцветного стекла, герметически укупоренном резиновой пробкой, обжатом алюминиевым колпачком. 1 флакон или 10 флаконов в пенопластовой коробке. Каждую коробку с инструкцией по применению помещают в картонную пачку, на которую наклеивают этикетку.

Производитель

Неовий Биотех ГмбХ, Германия

Ам Хааг 6-7, 82166, Грефельфинг, Германия.