Симдакс : инструкция по применению

Действующее вещество: левосимендан;
1 мл раствора содержит 2,5 мг левосимендана;
вспомогательные вещества: повидон, кислота лимонная безводная, этанол безводный.

Лекарственные средства, применяемые при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Лекарственные средства, применяемые при заболеваниях сердца. Негликозидные кардиотонические средства. Другие кардиотонические средства. Левосимендан.
Код ATX: С01С Х08

Фармакодинамика
Левосимендан усиливает чувствительность сократительных белков к кальцию, связываясь с кардиотропонином С кальциезависимым способом. Левосимендан увеличивает силу сокращений, но не нарушает вентрикулярной релаксации. Кроме того, левосимендан открывает АТФ-чувствительные калиевые каналы в гладких мьппцах сосудов, таким образом стимулируя вазодилатацию системных артерий, коронарных артерий и системных вен. Левосимендан является селективным ингибитором фосфодиэстеразы III in vitro. У пациентов с сердечной недостаточностью положительные инотропные и сосудорасширяющие эффекты левосимендана приводят к увеличению сократительной силы миокарда и уменьшению преднагрузки и постнагрузки без побочного влияния на диастолическую функцию. Левосимендан активирует пораженный миокард у пациентов после коронарной ангиопластики или тромболиза.
Изучение фармакодинамики при участии здоровых добровольцев и пациентов со стабильной и нестабильной сердечной недостаточностью показали дозозависимый эффект левосимендана, назначенного внутривенно в дозе насыщения (от 3 до 24 мкг/кг) и в виде непрерывной инфузии в дозе 0,05-0,2 мкг/кг. По сравнению с плацебо левосимендан увеличивает минутный объем сердца, ударный объем, фракцию выброса, частоту сердечных сокращений и снижает систолическое и диастолическое давление, давление в конечных капиллярах легких, давление в правом предсердии и периферическое сосудистое сопротивление.
Инфузия препарата увеличивает коронарный кровоток у пациентов, выздоравливающих после коронарных хирургических операций, и улучшает перфузию миокарда у пациентов с сердечной недостаточностью. Эти преимущества достигаются без существенного повышения потребления кислорода миокардом. Лечение левосименданом значительно снижает уровни циркулирующего эндотелина-1 у пациентов с застойной сердечной недостаточностью. Это не способствует повышению уровня катехоламина в плазме крови при рекомендованных скоростях инфузии.
Фармакокинетика
 Фармакокинетика левосимендана является линейной в диапазоне терапевтических доз 0,05-0,2 мкг/кг/мин.
Распределение
 Объем распределения левосимендана (V_ss) составляет приблизительно 0,2 л/кг. Левосимендан на 97-98 % связывается с белками плазмы, главным образом с альбумином. Для OR-1855 и OR-1896 значение степени связывания метаболита с белком составляет 39 % и 42 % соответственно.
Метаболизм
Левосимендан метаболизируется главным образом путем конъюгации до циклических или N-ацетилированных цистеинилглициновых и цистеиновых конъюгатов. Около 5% дозы метаболизируется в кишечнике до аминофенилпиридазинона (OR-1855), который после реабсорбции метаболизируется N-ацетилтрансферазой до активного метаболита ацетаминофенилпиридазинона (OR-1896). Концентрации метаболита OR-1896 слегка выше у пациентов с генетически высоким уровнем ацетилирования по сравнению с такими у пациентов, уровни ацетилирования которых ниже. Но это не имеет значения для клинического гемодинамического эффекта при рекомендованных дозах.
В системном кровотоке в значительных количествах определяются только два метаболита - OR-1855 и OR-1896. Эти метаболиты in vivo достигают равновесия путем ацетилирования и деацетилирования, которые регулируются Ы-ацстилтрансферазой-2, полиморфным ферментом. У пациентов с генетически низким уровнем ацетилирования преобладает метаболит OR-1855, тогда как у пациентов с генетически высоким уровнем ацетилирования преобладает метаболит OR-1896. Суммарное количество этих метаболитов и частота развития гемодинамических эффектов одинакова у пациентов обеих групп. Эти метаболиты могут оказывать длительное влияние на показатели гемодинамики (в течение 7-9 дней после прекращения 24-часовой инфузии Симдакса).
Выведение
Клиренс левосимендана составляет приблизительно 3 мл/мин/кг, а период полувыведения - приблизительно один час. 54 % дозы выводится с мочой и 44 % - с фекалиями. Более чем 95% дозы выводится на протяжении одной недели.
Незначительные количества в виде неизмененного левосимендана (<0,05 % дозы) выводятся с мочой. Циркулирующие метаболиты OR-1855 и OR-1896 медленно образуются и медленно выводятся. Пиковые концентрации метаболитов в плазме достигаются через 2 дня после прекращения инфузии левосимендана. Период полувыведения метаболитов составляет 75-80 часов. Активные метаболиты OR-1855 и OR-1896 подвергаются конъюгации или почечной фильтрации и выводятся преимущественно с мочой.
Пациенты с нарушением функции почек
Фармакокинетика левосимендана была изучена у пациентов с различными степенями нарушений функции почек при отсутствии сердечной недостаточности. Влияние левосимендана было подобно у пациентов с нарушениями от легкой до умеренной степени и у пациентов, находящихся на гемодиализе, в то время как влияние — левосимендана, возможно, может быть незначительно ниже у пациентов с тяжелыми нарушениями почек.
По сравнению с соответствующими показателями у здоровых добровольцев свободная фракция левосимендана была несколько увеличена и AUC (площадь левосимендана, которая ограничивается графиком концентрация в плазме-время) метаболитов (OR-1855 и OR-1896) была на 170 % выше у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек и у пациентов, находящихся на гемодиализе.' Фармакокинетические эффекты OR-1855 и OR-1896 у пациентов с легкой и умеренной степенью нарушения функции почек ожидаются менее выраженными, чем у пациентов с тяжелой степенью нарушений. Влияние гемодиализа на фармакокинетику левосимендана не определено. В то время как OR-1855 и OR-1896 подвержены диализу, их клиренс низкий (приблизительно 8-23 мл/мин) и общий эффект выведения этих метаболитов при 4-часовом диализе очень низкий.
Пациенты с нарушением функции печени.
Никаких отличий в фармакокинетике или в связывании левосимендана с белком не наблюдалось у пациентов с легкой и умеренной степенью цирроза печени по сравнению с такими у здоровых добровольцев. Фармакокинетика левосимендана, OR-1855 и OR-1896 подобна таковой у здоровых добровольцев и у пациентов со средней степенью нарушений функции печени (Child-Pugh, класс В), за исключением того, что период полувыведения OR-1855 и OR-1896 несколько увеличен у пациентов с умеренной степенью нарушений печени.
Дети.
Левосимендан не применяется у детей. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что у детей (в возрасте от 3 месяцев до 6 лет) фармакокинетика левосимендана после введения разовой дозы подобна фармакокинетике взрослых.
Фармакокинетика активного метаболита у детей не исследована.

Краткосрочное лечение острой декомпенсированной хронической сердечной недостаточности тяжелой степени при неэффективности традиционной терапии и при состояниях, когда необходима инотропная поддержка.

Повышенная чувствительность к левосимендану или к любому из вспомогательных веществ.
Тяжелая артериальная гипотензия и тахикардия.
Значительные механические препятствия, влияющие на наполнение желудочков сердца кровью и/или затрудняющие отток крови из них.
Тяжелое нарушение функции почек (клиренс креатинина <30 мл/мин).
Тяжелое нарушение функции печени.
Желудочковая тахикардия типа «пируэт» в анамнезе.

Левосимендан следует применять с осторожностью одновременно с другими внутривенными вазоактивными препаратами из-за повышенного риска развития артериальной гипотензии.
Симдакс можно без потери эффективности применять пациентам, которые принимают β-адреноблокаторы и дигоксин. Сопутствующее применение изосорбида мононитрата и левосимендана здоровым добровольцам приводил к значительному потенцированию ортостатической гипотензии.

Начальный гемодинамический эффект левосимендана может вызвать снижение систолического и диастолического давления, поэтому левосимендан следует применять с осторожностью пациентам с низким уровнем систолического и диастолического давления или с риском возникновения эпизодов артериальной гипотензии. Гиповолемию тяжелой степени необходимо устранить до начала инфузии левосимендана. Если наблюдаются чрезмерные изменения показателей артериального давления или сердечного ритма, необходимо уменьшить скорость инфузии или прекратить ее.
Гемодинамически благоприятное влияние на минутный объем сердца и давление в конечных легочных капиллярах сохраняется по меньшей мере 24 часа после прекращения 24-часовой инфузии. Точная продолжительность всех гемодинамических эффектов не определена, однако в общем влияние сохраняется от 7 до 10 суток. Частично это связано с циркуляцией активного метаболита, концентрация которого в плазме крови достигает максимума примерно через 48 часов после завершения инфузии. Неинвазивный контроль рекомендуется продолжать в течение по крайней мере 4-5 дней после прекращения инфузии до тех пор, пока вновь не начнет повышаться артериальное давление после периода его максимального снижения. Период контроля может быть более 5 дней, если продолжается снижение артериального давления, но может быть и менее 5 дней, если состояние больного стабилизировалось. У пациентов с легкой или средней степенью тяжести печеночной или почечной недостаточности мониторинг рекомендуется проводить более длительный период.
Необходимо с осторожностью назначать Симдакс пациентам с почечной или печеночной недостаточностью легкой и умеренной степени тяжести. Доступны ограниченные данные относительно выведения активных метаболитов у пациентов с нарушениями функции почек. Нарушения функции печени или почек могут привести к повышению концентраций метаболитов, результатом' чего может стать более выраженное и продолжительное влияние на сердечный ритм.
Инфузия препарата может привести к снижению концентрации калия в сыворотке крови. Таким образом, необходимо корректировать низкие концентрации калия в сыворотке перед введением препарата и контролировать калий в сыворотке крови во время лечения. Как и в случае применения других лекарственных препаратов для лечения сердечной недостаточности, инфузии препарата могут сопровождаться снижением гемоглобина и гематокрита, поэтому необходимо быть осторожными при применении пациентам с ишемической болезнью сердца и сопутствующей анемией.
Симдакс необходимо с осторожностью вводить пациентам с тахикардией, фибрилляцией предсердий, быстрым ответом желудочков или аритмиями, которые потенциально могут угрожать жизни.
Опыт повторного введения препарата ограничен. Опыт введения других вазоактивных средств, включая инотропные средства (за исключением дигоксина), одновременно с левосименданом или после инфузии левосимендана ограничен. Преимущество и риск при одновременном применении необходимо оценивать для каждого отдельного пациента. Симдакс необходимо применять с осторожностью и под тщательным ЭКГ-мониторингом пациентам с коронарной ишемией, удлиненным интервалом QT независимо от этиологии или в том случае, если препарат вводится одновременно с лекарственными средствами, которые удлиняют интервал QT.
Применение левосимендана при кардиогенном шоке не изучено.
Нет данных о применении Симдакса при следующих нарушениях: рестриктивная кардиомиопатия, гипертрофическая кардиомиопатия, недостаточность митрального клапана тяжелой степени, разрыв миокарда, тампонада сердца, инфаркт правого желудочка.
Имеется лишь ограниченный опыт применения препарата в следующих случаях: острая сердечная недостаточность, обусловленная некардиальными причинами, серьезное ухудшение сердечной недостаточности после хирургической операции и тяжелая сердечная недостаточность у пациентов, которые ожидают пересадки сердца.
Симдакс содержит в качестве вспомогательного вещества 785 мг/мл этанола, поэтому применение препарата может быть небезопасным для пациентов, больных алкоголизмом. Следует быть осторожным при применении лекарственного средства беременным и кормящим грудью, детям и пациентам с заболеваниями печени или эпилепсией.

Беременность
Опыта применения левосимендана беременным женщинам нет. В доклинических исследованиях у животных при введении левосимендана отмечали репродуктивные токсикологические эффекты. Поэтому следует применять левосимендан во время беременности только в случаях, когда ожидаемая польза для женщины превышает потенциальную опасность для плода.
Лактация
Информация Q постмаркетинговом применении у кормящих грудью женщин указывает на то, что активные метаболиты левосимендана OR-1896 и OR-1855 выделяются с грудным молоком и обнаруживаются в молоке в течение как минимум 14 дней после начала 24-часовой инфузии левосимендана. Женщины, принимавшие левосимендан, не должны кормить грудью, чтобы избежать возможных побочных эффектов со стороны сердечно­сосудистой системы у младенца.

Учитывая состояние пациента, при котором назначают препарат, нельзя ожидать, что пациент будет способен управлять транспортными средствами или другими механизмами.

Симдакс предназначен для применения только в специализированных медицинских учреждениях. Его можно применять в больницах, где есть необходимое оборудование для контроля и оценки состояния пациента и персонал имеет опыт применения инотропных средств.
Концентрат стерильный. Перед введением концентрат необходимо развести. Разведение следует проводить в асептических условиях.
Раствор для инфузий Симдакс предназначен для введения в центральные и периферические вены.
Как и все парентеральные лекарственные средства, разведенный раствор необходимо тщательно осматривать до введения на наличие твердых частиц и изменение цвета.
Доза и продолжительность лечения определяются индивидуально, в соответствии с клиническим состоянием пациента и ответом на лечение.
Лечение необходимо начинать с дозы насыщения 6-12 мкг/кг, которая вводится на протяжении не менее 10 минут с последующим беспрерывным введением со скоростью 0,1 мкг/кг/мин. Снижение дозы насыщения до 6 мкг/кг рекомендуется пациентам с сопутствующей внутривенной терапией сосудорасширяющими и/или инотропными средствами в начале инфузии. Более высокие дозы насыщения приведут к более сильному гемодинамическому ответу, что может быть связано с кратковременным увеличением частоты побочных реакций. Клинически выраженная реакция пациента на лечение оценивается при введении дозы насыщения или в течение 30-60 минут с момента коррекции дозы.
Если клинический ответ пациента на введение считается слишком сильным (гипотензия, тахикардия), скорость, с которой вводится раствор, можно уменьшить до 0,05 мкг/кг/мин или прекратить введение. Если начальная доза хорошо переносится и необходимо усилить гемодинамический эффект, скорость введения можно увеличить до 0,2 мкг/кг/мин.
Рекомендуемая продолжительность введения при острой декомпенсированной тяжелой хронической сердечной недостаточности составляет 24 часа. После прекращения введения препарата не наблюдалось никаких признаков развития привыкания или феномена обратного эффекта. Гемодинамические эффекты сохраняются по меньшей мере 24 часа и могут наблюдаться до 9 дней после прекращения 24-часовой инфузии.
Мониторинг лечения
ЭКГ, артериальное давление, частоту сердечных сокращений и диурез следует контролировать в период введения левосимендана в соответствии с существующей практикой во время лечения. После прекращения инфузии рекомендуется контролировать эти параметры не менее 3 дней или до стабилизации клинического состояние пациента. Пациентов с легкой или средней степенью почечной недостаточности или легкой или умеренной печеночной недостаточностью следует контролировать как минимум в течение 5 дней.
Пациенты пожилого возраста.                                                
Коррекция дозы не нужна.                                      
Пациенты с почечной недостаточностью.                   
Необходимо с осторожностью назначать Симдакс пациентам с гарушением функции почек легкой и средней степени, нельзя применять пациентам с тяжелой степенью нарушения функции почек (клиренс креатинина <30 мл/мин).
Пациенты с печеночной недостаточностью.
Необходимо с осторожностью назначать Симдакс пациентам с печени с нарушением функции печени легкой и средней степени, нельзя применять пациентам с тяжелой нарушения функции печени. Повторное применение.
Опыт повторного введения препарата ограничен. Опыт введения других вазоактивных средств, включая инотропные средства (за исключением дигоксина), одновременно с левосименданом или после инфузии левосимендана ограничен. Во время исследования REVIVE применялась самая низкая доза насыщения 6 мкг/кг с сопутствующим введением вазоактивных средств.
Симдакс 2,5 мг/мл концентрат для приготовления раствора для инфузий не следует разбавлять до большей концентрации, чём 0,05 мг/мл согласно приведенным ниже инструкциям, иначе может появиться мутность и осадок.
Чтобы приготовить раствор для инфузий с концентрацией 0,05 мг/мл, смешивают 10 мл концентрата с 500 мл 5 % раствора глюкозы. В таблице 1 представлены скорости инфузии для раствора с концентрацией 0,05 мг/мл для дозы насыщения и поддерживающей дозы.
Таблица 1

Чтобы приготовить раствор для инфузий с концентрацией 0,025 мг/мл, смешивают 5 мл концентрата с 500 мл 5 % раствора глюкозы. В таблице 2 представлены скорости инфузии для раствора с концентрацией 0,025 мг/мл для дозы насыщения и поддерживающей дозы.
Таблица 2

Такие препараты, как фуросемид 10 мг/мл, дигоксин 0,25 мг/мл, нитроглицерин 0,1 мг/мл, можно вводить одновременно с Симдаксом.
Во время хранения концентрат может приобрести оранжевый цвет, но это не означает, что он потерял эффективность. При изменении цвета препарат можно цспользовать до указанной даты срока годности, если были соблюдены условия хранения.
Длительность хранения готового раствора после разведения не должна превышать 24 часа. Ответственность за условия и срок хранения разведенного препарата несет медицинский персонал.
Дети
Симдакс не рекомендуется применять для лечения детей (до 18 лет), поскольку опыт применения препарата этим возрастным категориям ограничен.

Передозировка левосимендана может вызвать артериальную гипотензию и тахикардию В ходе клинических исследований артериальная гипотензия, вызванная левосименданом, успешно корректировалась сосудосуживающими средствами (например, допамином - для пациентов с хронической сердечной недостаточностью и адреналином - для пациентов после хирургической операции на сердце). Чрезмерное снижение давления наполнения желудочков сердца может ограничить клинический ответ на Симдакс и может корректироваться парентеральным введением жидкости. Высокие дозы левосимендана (0,4 мкг/кг/мин или выше) при инфузии продолжительностью более 24 часов увеличивают частоту пульса, иногда они приводят к удлинению интервала QT.
В случае передозировки левосимендана необходимо проводить продолжительный контроль ЭКГ, повторное определение сывороточных электролитов и инвазивный гемодинамический мониторинг. Передозировка левосимендана может привести к повышению концентраций активного метаболита в плазме крови, что, в результате, может иметь более выраженное и продолжительное влияние на частоту пульса, что, соответственно, требует продления периода наблюдения.

Приведены побочные реакции, которые наблюдались более чем у 1 % пациентов во время клинических исследований.
Частота возникновения побочных реакций имеет следующую классификацию: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10).
Нарушения обмена веществ и метаболизма.
Часто: гипокалиемия.
Психические нарушения.
Часто: бессонница.
Нарушения со стороны нервной системы.
Очень часто: головная боль.
Часто: головокружение.
Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы.
Очень часто: желудочковая тахикардия, артериальная гипотензия.
Часто: фибрилляция предсердий, тахикардия, желудочковая экстрасистолия, сердечная недостаточность, ишемия миокарда, экстрасистолы.
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта.
Часто: тошнота, запор, диарея, рвота.
Общие нарушения.
Реакции гиперчувствительности, реакции в месте введения.
Лабораторные исследования.
Часто: снижение уровня гемоглобина
При постмаркетинговом применении сообщалось о мерцании желудочков у пациентов, которые получали Симдакс.

2 года.
Хранение после разведения. Приготовленный раствор можно хранить в течение 24 часов при температуре 25 °C. С микробиологической точки зрения раствор рекомендуется использовать сразу после приготовления.

Хранить при температуре от 2 до 8 °C. Хранить в недоступном для детей месте. Не замораживать.

Симдакс нельзя смешивать с другими медицинскими препаратами или растворителями, кроме указанных в разделе «Способ применения и дозы».

По 5 мл во флаконе. По 1 флакону в картонной коробке.

По рецепту.

Производитель.
Орион Корпорейшн/Orion Corporation.
Местонахождение производителя и его адрес места ведения деятельности.
Орионинтие 1, 02200 Эспоо, Финляндия/Orionintie 1, 02200 Espoo, Finland.